Gesundheit

Kniespezialist Priv.-Doz. Dr. med. Erhan Basad zählt als Leitender Arzt in der ATOS Klinik in Heidelberg zu den führenden Spezialisten für Operationen am Kreuzband. Vor allem in der gelenkerhaltenden und arthroskopischen Chirurgie am Knie-, Schulter- und Sprunggelenk hat sich der Experte einen Namen gemacht – auch durch Vorträge, Studien und medizinische Fachbeiträge. In diesem Gastbeitrag schreibt er über die Möglichkeit, ein frisch gerissenes Kreuzband ohne eine Ersatz-Operation (Kreuzbandplastik) erhaltend zu operieren. Die Healing Response ist ein von Dr. Basad angewandtes und untersuchtes Verfahren, mit dem ein Kreuzbandriss repariert werden kann. Weitere Informationen über Dr. Basad finden Sie hier

Eine bemerkenswerte Primärreparatur von frischen Kreuzbandverletzungen

Basad

Von Priv.-Doz. Dr. med. Erhan Basad

Das vordere Kreuzband ist ein wichtiger Stabilisator des Kniegelenks. Es besteht aus einem kurzen Faserbündel, das im Kniegelenk verlaufend Ober- und Unterschenkel miteinander verbindet. Ein Kreuzbandriss bedeutete früher für Sportler entweder das Ende der Karriere oder führte durch die chronische Instabilität zu einer raschen Schädigung des ganzen Gelenkes. Frühe Versuche, Kreuzbänder zu nähen, sind meist aufgrund einer fehlenden Heilungs-Antwort gescheitert – eben einer Healing Response. 

Es war die Entwicklung arthroskopischer Techniken zum Ersatz des Kreuzbandes, durch die sich die Prognose beim Kreuzbandriss stark verbessert hat. Inzwischen hat sich die Ersatz-Reparatur durch eine vordere Kreuzband-Plastik aus körpereignen Sehnen etabliert – die sogenannte VKB-Plastik. Allerdings fehlt nach einer VKB-Plastik die Nervenversorgung des Bandes, das für die Muskel-Koordination entscheidend ist. Außerdem verbleibt an der Entnahmestelle der Sehnen ein Hebe-Defekt, der manchmal stören kann.

Daher ist die primäre Reparatur von frischen Rissen unter bestimmten Voraussetzungen eine weniger traumatisierende Option. Healing Response (HR) ist die Bezeichnung für ein Verfahren, bei dem die frisch am Knochen ausgerissenen Fasern anatomisch „wieder eingepflanzt“ und zur Einheilung gebracht werden können. Es gibt mittlerweile Ergebnisse aus klinischen Studien zu solchen erhaltenden Techniken, die sehr erfolgversprechend sind. Patienten, die das wissen und rechtzeitig zur Behandlung kommen, können von dieser Methode profitieren.

Wann ein gerissenes Kreuzband heilen kann

Healing Response beschreibt ein Verfahren, das die Einheilung des gerissenen Kreuzbandes unterstützt. Bereits 1979 wurde durch Tier-Experimente auf die Primärheilung des vorderen Kreuzbandes hingewiesen. Nach 2002 wurde auch in klinischen Studien an Patienten von primären Reparaturverfahren berichtet. Allerdings lagen damals keine vorausschauenden oder kontrollierten Studien dazu vor.

Heute weiß man wesentlich mehr: Wir kennen die Faktoren, die für den Erfolg eine wichtige Rolle spielen – etwa das Alter der Patienten, die Riss-Form und die biologischen Voraussetzungen. Körpereigene Reparaturzellen – sogenannte mesenchymale Stammzellen – sind für die Heilung von Gewebeschäden verantwortlich. Verfügbar sind diese Stammzellen gehäuft u.a. im Knochenmark. Sie treten aus, wenn es durch die Eröffnung des Knochens zu einer Einblutung kommt, was beispielsweise bei einer Fraktur geschieht. Die operative Eröffnung des Knochenmarks stellt bei der HR den wesentlichen Bestandteil zum Gelingen der Technik dar.

Kreuzband: oft nicht komplett gerissen

Bei rund der Hälfte frischer vorderer Kreuzbandrisse ist der Riss nicht komplett und nahe am Oberschenkelknochen. Eine meist noch erhaltene ernährende und blutversorgende Hülle aus Schleimhaut schützt anfangs die Fasern des Kreuzbandes. Daher ist die frühe Diagnose mittels einer Magnetresonanz-Tomografie (MRT) sehr wichtig. Idealerweise sollte der Riss unvollständig sein, am besten nicht viel mehr als zur Hälfte. Außerdem sollten die am Oberschenkelknochen gerissenen Fasern nicht zurückgezogen (retrahiert) sein.

Auch der Zeitpunkt der Verletzung spielt eine Rolle: Der Riss sollte idealerweise nicht länger als zwei Wochen zurückliegen. Die schnelle Überweisung des Verletzten zu einer MRT- Untersuchung ist essentiell. Die klinische Untersuchung durch den geübten Arzt zeigt bei Teilrissen oft einen Stabilitätsunterschied von weniger als drei Millimetern im Seitenvergleich zum gesunden Knie. Wenn es sich um einen sportlichen jungen Menschen handelt, der auch nicht raucht, sind die Chancen sehr gut.

Kreuzbandriss

Die Technik der Healing Response

Ist die Diagnose eines frischen Kreuzbandrisses gesichert, wird der Patient nach einem Aufklärungsgespräch, welches die Healing Response und die Kreuzbandplastik umfasst, arthroskopisch operiert. Wenn sich hierbei die Machbarkeit einer HR bestätigt, wird der Knochen am Oberschenkelansatz vorsichtig präpariert. Das Knochenmark wird in ovalärer Form mit einem speziellen Meißel an der Ausrisszone eröffnet. Dann werden die ausgerissenen Kreuzbandfasern – wie die Wurzeln eines ausgerissenen Pflänzchens – in den Knochen gesteckt und durch Verdichtung des umliegenden Knochens verklemmt. Das Eröffnen des Knochens fördert reichlich Stammzellen und Wachstumsfaktoren aus dem Knochenmark.

Da das Kreuzband in Streckstellung des Kniegelenkes entspannt ist, wird das Knie für sechs Wochen mit einem speziellen Reha-Programm nachbehandelt, durch eine Schiene (Rahmenstützorthese) stabilisiert und nur reduziert gebeugt, bis die Fasern knöchern eingeheilt sind. Reduzierte Bewegungen und Ruhelagerung in Streckstellung wirken wie bei der Heilung einer Fraktur.

Ergebnisse einer eigenen Studie

Eine Pilotstudie zwischen den Jahren 2005 und 2008 konnte erste Erkenntnisse bringen: 57 Patienten, die nach Ethikvotum mit der Methode behandelt wurden, nahmen an einer klinischen Studie teil und wurden über 18 Monate nachuntersucht. Alle Teilnehmer wurden darüber informiert, dass es sich um eine Behandlungsalternative zur vorderen Kreuzbandplastik handelt. Die Altersgrenze wurde bei 45 Jahren festgelegt. Zur morphologischen Verlaufsbeurteilung (Einheilung, Dicke, Faserverlauf) wurden MRT-Untersuchungen nach bestimmten Zeiträumen angefertigt.

Zur klinischen Messung des Therapieerfolgs wurden die Ergebnisse für Funktion und Aktivität mittels sogenannter klinischer Scores zu mehreren Zeitpunkten befragt. Die exakte Bestimmung der Stabilität erfolgte auf den Millimeter genau mit einem Spezialgerät aus den USA (KT-1000-Arthrometer).

Überzeugende Ergebnisse – gute Punktzahlen – hohe Zufriedenheit

Die Ergebnisse der Pilotstudie mit den 57 Patienten wurden im Rahmen einer Doktorarbeit vorgestellt. Der „Tegner-Score“, der die tatsächliche körperliche Aktivität ermittelt, verbesserte sich schnell: Nach sechs Monaten war der Wert bei zwei Punkten, nach einem Jahr bei fünf Punkten (normale Aktivität). Auch der „Lysholm-Knie-Score“ für die Funktion brachte überzeugende Werte: Hier verbesserten sich die Patienten in sechs Monaten von 42 auf 86 Punkte, in zwölf Monaten dann sogar auf 95 Punkte.

Das MRT zeigte – im Vergleich zu den Aufnahmen vor der Operation – bereits nach sechs Monaten wieder durchgehende Faserverläufe im vorderen Kreuzband. Das Ödem unterhalb des Knochens, also im Bereich der Eröffnungen im Knochenmark, bildete sich weitgehend zurück. Die millimetergenaue Messung Stabilität in der Seitendifferenz (unter zwei Millimeter) konnte die Behandlungsergebnisse exakt quantifizieren.

In zwei der Fälle kam es zu fortbestehenden Streckdefiziten. Sie konnten mittels Arthroskopie und Entfernung von Überwuchs des Bindegewebes erfolgreich behandelt werden. In der Kontrolle nach sechs Monaten wurde bei zwei Probanden im Rahmen der Stabilitätsmessung eine Re-Ruptur nach der Wiederaufnahme von Kontaktsport diagnostiziert. Beide Patienten, die – wie alle – über dieses Risiko aufgeklärt waren, erhielten nachträglich eine Kreuzbandplastik.

Erkenntnisse für die Zukunft

Mittlerweile haben sich eine ganze Reihe ähnlicher Verfahren zur Erhaltung des Kreuzbandes etabliert. So werden die Fasern manchmal durch stabilisierende Implantate (Augmentation) zusätzlich während des Ausheilens geschützt.

Die bisherigen Ergebnisse zeigen, dass die Healing Response bei frischen vorderen Kreuzbandrissen eine wirksame, minimal aufwendige Behandlungsalternative zur vorderen Kreuzbandplastik darstellt. Ob Erhalt oder Ersatz zum Einsatz kommen, lässt sich letztendlich jedoch erst während der Operation entscheiden. Rehabilitation und Rückkehr zur ursprünglichen Aktivität können aufgrund des wesentlich kleineren Eingriffs oft früher erfolgen als nach einer VKB-Plastik. Im Gegensatz zur vorhergehenden Meinung wird heute bei vorderen Kreuzbandrissen bereits früh operiert. Nicht nur, weil die Chance für eine HR genutzt werden kann. Auch Meniskusrisse können im frischen Zustand noch genäht werden. Im MRT nicht erkennbare kleinere Knorpelschäden können im frühen Stadium arthroskopisch erkannt und effizient behandelt werden. Mittlerweile wird das mehrere hundertfach bewährte Verfahren bei uns seit über zehn Jahren erfolgreich angewandt. Alle unserer Patienten werden bis zum sechsten Monat kontrolliert, vermessen und bis zum Wiedereinstieg in den Sport begleitet.

Wichtig: Patienten grundlegend informieren

Das Verfahren hat die besten Chancen, wenn der Kreuzbandriss gleich nach der Verletzung erkannt und innerhalb zwei Wochen operiert wird. Als seltene unerwünschte Nebenwirkung der Healing Response muss eine eventuelle überschießende Bindegewebsbildung mit Streckdefizit frühzeitig erkannt und durch Krankengymnastik oder Medikamente behandelt werden. Bei ungenügender Einheilung kann es zu einer Re-Ruptur kommen. Patienten müssen daher immer darüber informiert werden, dass sie im Nachhinein (ca. 5%) doch eine vordere Kreuzbandplastik benötigen könnten.

Ob privat oder nicht: Schnelle, unkomplizierte Terminvereinbarung

Die Kreuzband-erhaltende HR ist eine mittlerweile etablierte und sichere Behandlungsalternative, bei der alle Patienten bis zum Wiedereinstieg in den Kontaktsport von uns betreut werden. Patienten und zuweisende Kollegen sollten also unbedingt wissen, dass frische Kreuzbandverletzungen oder Patienten, bei denen der Verdacht auf einen Kreuzbandriss besteht, von uns umgehend einen Vorstellungstermin erhalten. Dabei spielt die Art der Versicherung keine Rolle: Ob privatversichert oder gesetzlich – der Termin wird unverzüglich vergeben. Falls ein MRT noch fehlen sollte, wird der schnelle Termin beim Radiologen von uns gleich mit vermittelt.

Bildquellen: (c) westfotos.de, (c) Henrie – Adobe Stock.