Experteninterviews

Facharzt-Interview mit Prof. h.c. PD Dr. med. Matthias Steinwachs

Die 140 Gelenke in unserem Körper haben eine äußerst wichtige Aufgabe: Sie verbinden die Knochen miteinander und sorgen so für Stabilität und Beweglichkeit. Die Knorpel fungieren dabei als Schmiermittel und Stoßdämpfer. Aber was passiert, wenn unsere Gelenke nicht mehr so können, wie sie sollen, die Knorpel verschlissen sind und Schmerzen bereiten? Im folgenden Gespräch steht Prof. Dr. Matthias Steinwachs, ein international anerkannter Spezialist für Sportorthopädie und Gelenkchirurgie, Rede und Antwort.

Steinwachs

Leading Medicine Guide: Herr Prof. Dr. Steinwachs, unter welchen Umständen werden gelenkerhaltende Maßnahmen überhaupt notwendig? Gibt es hier bestimmte Risikogruppen aufgrund von Lebensstil, genetischen Voraussetzungen oder anderen Faktoren?

Prof. Dr. Steinwachs: Zunächst bedeuten gelenkerhaltende Therapien im Wesentlichen, dass wir uns stets bemühen, das Gelenk nicht gegen ein Kunstgelenk auszuwechseln, sondern die vorhandenen Strukturen zu erhalten und wann immer möglich zu regenerieren. Die Situation ist allerdings so, dass die Anzahl der Kunstgelenksimplantationen immer mehr zunimmt. In den letzten Jahren gab es auch eine Ausweitung der Indikation gerade bei jüngeren Patienten und Patientinnen, also vom 40. Lebensjahr aufwärts.

Bei jüngeren Menschen: vorzeitige Lockerungen

In Schweden oder Norwegen gibt es Register, die alle Prothesen landesweit auflisten und aufschlussreiche Einblicke darin ermöglichen, wie gut Prothesen halten. Anhand dieser Register zeigt sich die Problematik, dass jüngere Patienten und Patientinnen mit Kunstgelenken besonders schlechte Ergebnisse generieren. Beim Kniegelenk etwa geht man von einer Versagenslast von etwa dreißig bis vierzig Prozent aus. Das heißt also: Etwa dreißig bis vierzig Prozent aller Leute unter fünfzig, die eine Prothese erhalten, leiden unter vorzeitigen Lockerungen und anderen Problemen.

Leading Medicine Guide: Und je älter die Menschen sind, desto seltener ist das der Fall?

Prof. Dr. Steinwachs: Ja, bei älteren Menschen nimmt das ab. Aufgrund des niedrigeren Aktivitätsniveaus ist die mechanische Belastung geringer, deshalb kommt es zu weniger Lockerungen und einem geringeren Verschleiß. Ein weiteres Problem ist, dass es je nach Prothese zu einem Metallabrieb kommen kann, was etwa zu hohen Werten von Chrom im Blut führt. Inwiefern das ein Problem ist, wird aber aktuell noch gar nicht thematisiert und erforscht.

Bei jüngeren Menschen unter sechzig Jahren muss man also davon ausgehen, dass die Prothese zwei- bis dreimal gewechselt werden muss. Das bedeutet eine massive Belastung, gesundheitlich, aber auch etwa finanziell, für das Gesundheitssystem. Deshalb sollte man alle Anstrengungen darauf verwenden, die Patienten und Patientinnen fit zu halten, um keine Kunstgelenke implantieren zu müssen.

Das Ziel ist also, ein Gelenk so lange wie möglich zu erhalten, ohne es ersetzen zu müssen –damit beschäftige ich mich. Im Gegensatz zur landläufigen Volksmeinung ist es zentral, die Therapie so früh wie möglich zu beginnen! Denn grundsätzlich gilt, dass ein noch wenig geschädigtes Knie viel mehr Möglichkeiten zur Regeneration hat. 

Leading Medicine Guide: Die Therapie beginnt also, sobald erste Probleme auftauchen? 

Prof. Dr. Steinwachs: Der Ansatz: „Tun wir ein bisschen Voltaren drauf und schauen, ob es nicht auch so geht“, ist schlichtweg falsch und gesundheitsgefährdend. Es geht darum, frühestmöglich zu identifizieren, was das Problem ist – und das so gut wie möglich anzugehen.

„Viele Hausärzte verharmlosen den Sachverhalt“

Das betrifft Knorpel und Knochen und Menisken (Anm.: scheibenförmige Knorpel im Kniegelenk), denn wenn der Meniskus einmal entfernt ist, wird die Biomechanik gestört, was wiederum Arthrose fördert. Wir kennen die Zusammenhänge inzwischen sehr gut, aber das ändert leider oftmals die Herangehensweise nicht. Viele Hausärzte raten erstmal dazu, noch abzuwarten und verharmlosen den Sachverhalt. Aber Gelenke regenerieren sich nicht von selbst, im Gegenteil, die Struktur wird immer weiter geschädigt.

Das ist das Grunddilemma in diesem Fachbereich: Viele Leute wollen auf keinen Fall operiert werden und meinen: „Es tut ja noch nicht so weh!“ Aber damit nehmen sie sich und mir die Chance, das möglichst frühzeitig in Ordnung zu bringen.

Leading Medicine Guide: Wie sehen gelenkerhaltende Therapieansätze konkret in der Praxis aus? Welche Eingriffe sind notwendig, mit welchen Risiken ist es verbunden? 

Prof. Dr. Steinwachs: Es gibt hier vier große Kategorien in der gelenkerhaltenden Therapie: Zunächst einmal die Knorpelrekonstruktion: Mit verschiedenen Mitteln kann man hier entstandene Schäden am Knorpel, also wo der Knorpel kaputt gegangen oder weggeplatzt ist, (circa in Fingerkuppengröße oder Daumengröße) rekonstruieren. Das Ziel ist, eine Ersatzknorpelschicht anzubringen, damit das Gelenk dort nicht weiter verschleißt.

Die zweite Kategorie: Meniskuserhalt und -rekonstruktion: Bei Meniskusoperationen geht es darum, den Meniskus so gut wie möglich zu erhalten. Nach dem Motto „Rette den Meniskus“, denn wenn der einmal weg ist, ist das ein „point of no return“. Sie erhöhen damit die Gelenkdrücke und damit den Knorpelverschleiß – und dann haben wir es mit einer Arthrose zu tun. Aber man muss sich wirklich Mühe geben, den Meniskus zu erhalten, der Erhalt ist wesentlich komplizierter, aufwendiger und fordert auch von den Patienten und Patientinnen mehr. Jede rekonstruktive Therapie, wo also Gewebe wiederaufgebaut wird, setzt eine andere Therapie in Gang. Der Patient muss sich während der Zeit, in der sich das Gewebe neu bildet, dementsprechend verhalten.

Das bedeutet eine bestimmte Reha und bestimmte Belastungen müssen vermieden werden. Wenn ein Patient jetzt sagt: „Nein, ich will morgen wieder Golf spielen, weg mit dem Meniskus“, holt der sich in der Regel nach fünf Jahren die erste Prothese ab. Dieser Ansatz verlangt also etwas vom Patienten, ist aber wesentlicher nachhaltiger. Es braucht auch Ärzte und Ärztinnen, die sich in diesem gesamten Repertoire auskennen. Regenerative Medizin ist also immer eine sehr anspruchsvolle Medizin. Sie müssen die Mechanik des Gelenks vernünftig analysieren, beheben und korrigieren können, dann gibt es noch die Zusatzeingriffe, wie Korrekturen von Kniescheiben und zusätzlich die geweblichen Aspekte des Gelenks.

Leading Medicine Guide: Aber lässt sich der Meniskus heute nicht transplantieren?

Prof. Dr. Steinwachs: Inzwischen kann man den Meniskus auch transplantieren, das stimmt. Aber nur, wenn das Gelenk noch nicht verschlissen ist. Das funktioniert mit einer Lebendspende aus den USA: Der fremde Meniskus wird in das Gelenk eingebaut und übernimmt dann die Funktion des eigenen Meniskus. Zu Beginn sind da noch Zellen von jemand anderem drin, die dann im normalen System absterben und von den Patientenzellen ersetzt werden. So wird dieses Gewebe peu à peu zum eigenen.

„Wir können Zellen und Gewebe transplantieren!“

Es gibt da in der Regel keine Abstoßungen, was ein großer Vorteil ist und in Amerika dazu führt, dass ein großer Teil dieser rekonstruktiven, gelenkerhaltenden Therapie mit solchen Spendersystemen funktioniert. In Europa sind wir mehr biotechnologisch aufgestellt, wir können Zellen und Gewebe transplantieren und verschiedene Biomaterialien, die wir zur Unterstützung solcher regenerativen Eingriffe heranziehen. Und wir haben Zellen zur Verfügung, etwa Knorpelzellen, die man züchten und implantieren kann.

Leading Medicine Guide: Sie züchten Knorpelzellen?

Prof. Dr. Steinwachs: Ja – und wir sind außerdem dabei, Stammzellen in die Anwendung zu bringen, die sich erst im Gelenk in Richtung Knorpel- oder Meniskuszelle weiterentwickeln. Wir haben in den letzten Jahren auch einiges über die Biologie des Gewebes gelernt, was früher gar nicht bekannt war. Wir arbeiten außerdem mit „Plättchenfaktoren“ oder Eigenbluttherapie, wo man Signalstoffe in das Gelenk hineinbringen kann, die noch mal ganz gezielt die Heilung unterstützen, für bestimmte operative Maßnahmen. Es hat sich mittlerweile eine breite Palette an Möglichkeiten entwickelt. Der Nachteil ist aber, dass nur eine ganz geringe Anzahl von Ärztinnen und Ärzten diese auch nutzen können.

Leading Medicine Guide: Um auf die vier große Kategorien in der gelenkerhaltenden Therapie zurückzukommen – zwei fehlen noch!

Prof. Dr. Steinwachs: Ganz genau. Da ist zunächst noch die Bandrekonstruktion: Hier sind das sogenannte autologe Bänder, vom Patienten selber, oder auch wieder Spendersehnen, etwa wenn man ein Außenband rekonstruieren muss, aber nicht noch eine Sehe vom Patienten selbst verwenden kann. Die stehen ja nicht beliebig zur Verfügung.

Die genannten drei Kategorien waren alle verschiedene Gewebetypen. Jetzt kommt noch die entsprechende Gelenkmechanik hinzu: Also etwa O-Beine oder Kniescheiben, die nicht zentriert laufen, all das muss in den Behandlungsplan integriert werden.

Leading Medicine Guide: Wie lange dauert denn die Behandlung?

Prof. Dr. Steinwachs: Die Länge der Behandlung dauert mehrheitlich zwischen vier und sechs Wochen. In dieser Zeit muss eine Entlastung passieren, gepaart mit den entsprechenden Behandlungen und rehabilitierenden Maßnahmen.

Leading Medicine Guide: Welche Faktoren determinieren letztlich, ob ein Kunstgelenk vermieden werden kann? 

Prof. Dr. Steinwachs: Im Wesentlichen der Zustand des Gelenkes. Je früher ich diese Schäden beheben kann und das Gelenk noch nicht schon eine fortgeschrittene Arthrose hat, solange ist eine gelenkerhaltende Therapie möglich, mit der ich ja die Funktion eines Gelenkes wiederherstelle.

Vier Arthrose-Grade

Bei entzündlichen Krankheiten wie Rheuma ist das allerdings nicht möglich, weil der Entzündungsprozess ja trotzdem weiter fortläuft und auch eine Rekonstruktion kaputtmachen würde. Arthrosen teilt man zwischen Grad 0 – keine Arthrose – und Grad 4 ein, da liegt der Knochen blank. Bis zum Stadium 2 der Arthrose betreibt man gelenkerhaltende Maßnahmen. Je weiter Sie Richtung Stadium 3 oder 4 kommen, umso mehr landen Sie in einem mechanisch desaströsen Gelenk mit mehrheitlich entzündlichen Reaktionen. Das ist ein ganz schlechtes Environment, um eine Rekonstruktion vorzunehmen. Da kämpfen Sie mit dem Selbstverdau des Gelenkes, da ist der Zug dann abgefahren, sowohl mechanisch als auch biologisch.

Arthrose

Es ist also weniger eine Frage des Alters, denn viele biologische Prozesse sind bis ins hohe Alter abrufbar. Es geht vielmehr um den individuellen Fall, den Fortschritt des Verschleißes und des Gelenkschadens. Alter ist da nur ein Faktor.

Leading Medicine Guide: Was für vorbeugende, gelenkschonende Maßnahmen empfehlen Sie Ihren Patientinnen und Patienten? Welche Sportarten sind denn gut für den Meniskus?

Prof. Dr. Steinwachs: Wenn wir uns hier den Bereich Sport und Fitness ansehen: Es gibt Sportarten, die wir als „High impact“-Sportarten bezeichnen, das sind Sportarten mit hohen Sprungbelastungen und Wendebewegungen. Diese Belastungen gehen nicht spurlos am Gelenk vorbei. Diese Summe von relativ starker Energie kann schlecht vom Gelenk abgepuffert werden. Dass diese Sportarten fast unisono zu einem gewissen Gelenkverschleiß führen, sieht man beim Leistungssport. Deshalb muss man hier stets zwischen den Sportarten unterscheiden.

„Gelenke sind trainierbar!“

Sportarten, die keine hohe Schälkräfte auf das Knie bedeuten, aber eine trainierbare Muskulatur und Gelenkfunktion haben, sind wiederum eine andere Sache. Denn Gelenke sind auch trainierbar, das wissen die meisten nicht! Damit meine ich auch Knorpel. Ein Marathonläufer hat etwa einen dickeren Knorpel als ein Nicht-Marathonläufer. Regelmäßiges Training, bei dem man aber nicht über die Belastungsgrenze hinauszugeht, erlaubt es diesem Gewebe, sich an die höhere Belastung anzupassen. Das ist das Geniale an unserem System – es ist dynamisch, es reagiert auf sich verändernde Umstände und entwickelt sich weiter.

Leading Medicine Guide: Was für eine Rolle spielt in diesem Zusammenhang das richtige Schuhwerk? 

Prof. Dr. Steinwachs: Grundsätzlich hat sich ja mittlerweile eine gewisse Wende im Schuhwerk eingestellt. Turnschuhähnliche Freizeitschuhe sind mittlerweile völlig etabliert, weil die Leute auch gemerkt haben, dass es ihren Füßen darin besser geht, als etwa in hartkantigen Lederschuhen. Ein gelenkschonendes Schuhwerk ist immer positiv, menschliche Gelenke sind nicht für Stoßbelastungen gemacht. Hartkantige Lederschuhe sind weder für Fuß noch Gelenke gut.

Leading Medicine Guide: Ist es denn möglich, auch High-impact Sportarten schonend und langsam aufbauend zu trainieren, sodass keine Gelenksschäden entstehen, oder wird das nie spurlos an den Gelenken vorbeigehen?

Prof. Dr. Steinwachs: Das ist eine extrem schwierige Frage. Es gibt kaum gutes Studienmaterial, das zeigt, ob man Schäden vermeiden kann, denn mehrheitlich sieht man die Patienten und Patientinnen ja erst, wenn sie Verletzungen haben. Etwa bei den Fußballern und Fußballerinnen, die sich ja sehr häufig Bänder-, Kreuzband- oder Meniskusverletzungen zuziehen. Jede dieser Verletzungen ist das Ergebnis einer hohen Energiedichte, die auf das Gelenk eingewirkt hat. Und die wird auch auf den Knorpel einwirken, nicht nur auf das Band, das da zerreißt.

„Der Knorpel vergisst nicht!“

Das Schlimme am Knorpel ist: Er vergisst nicht. Selbst wenn der Patient keinen wirklich objektiv feststellbaren Schaden hat – was durch eine Überbelastung oder durch eine Quetschung entsteht, wird nie wieder ein normaler Knorpel werden. Denn der Stoffwechsel des Knorpels ist so langsam, dass er das nicht reparieren kann. Deshalb summieren sich, wenn man so will, über Jahre im Knorpel die Überbelastungsmomente und führen damit zum Untergang des Gewebes. Das Aufaddieren von vielen kleinen Schäden schwächt dann in der Summe das Material so sehr, dass es der mechanischen Belastung nicht mehr standhält und kaputt geht.

Wenn jemand eine Verletzung erlitten hat, werden die meisten Gewebe nicht in der Lage sein, sich selbst zu heilen. Deshalb braucht es eine vernünftige Diagnostik und eine vernünftige Entscheidung. Man darf sich nicht einfach mit Schmerzmitteln durchmogeln. Am Anfang besteht noch die Chance einer sehr hochwertigen Regeneration solcher Gewebeschäden. Je früher die Diagnose, desto besser und desto größter der Garant, dass die Therapie auch Erfolg haben wird.

Leading Medicine Guide: Vielen Dank für die interessanten Einblicke in das Feld der Gelenkchirurgie, Herr Prof. Dr. Steinwachs!

Prof. h.c. PD Dr. med. Matthias Steinwachs ist ein international anerkannter Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie. Er ist als Spezialist für Sportorthopädie und Gelenkchirurgie an der Hirslanden Klinik Zürich für die Sport Clinic Zurich tätig. Dort werden Leistungssportler und Hobbysportler gleichermaßen behandelt, die besonders schonende, minimal-invasive Behandlungsmethode nimmt dabei einen zentralen Stellenwert ein. Bei allen Behandlungen legt Prof. Steinwachs stets größten Wert auf die Erhaltung der natürlichen Strukturen, beispielsweise des Gelenks bei Arthrose.
MS126OS

Das Gespräch führte Dorina Heller