Die Speiseröhre (Ösophagus) ist aus funktioneller Sicht ein recht einfaches Organ, das die Verbindung von Mund und Magen darstellt und dem Nahrungstransport dient. Da die Speiseröhre hinter der Lunge allerdings nur schwer zu erreichen ist und die Gefahr besteht, dass während eines operativen Eingriffs die Lunge, in der Nähe liegende große Blutgefäße, die Milz oder das Zwerchfell verletzt werden, stellt sie aus chirurgischer Sicht eine komplexe und komplikationsbehaftete Herausforderung dar. Im Vergleich zu den offenen chirurgischen Eingriffen konnte mit den modernen minimal-invasiven Verfahren aber die Komplikationsrate gesenkt werden, sodass die minimalinvasive Speiseröhrenchirurgie (Ösophaguschirurgie) heute für viele Operationen an der Speiseröhre als Goldstandard angesehen wird. Der Erfolg einer chirurgischen Behandlung hängt darüber hinaus maßgeblich von der Erfahrung des Operateurs ab, sodass die Ösophaguschirurgie nur in die Hände von erfahrenen Experten an spezialisierten Zentren gehört.

Übersicht

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Minimalinvasive Speiseröhrenchirurgie - Weitere Informationen

Definition

Im Gegensatz zu offenen chirurgischen Verfahren, bei sich der Chirurg nach dem Setzen größerer Hautschnitte - je nach Grund des Eingriffs - am Bauch, Brustkorb und gegebenenfalls am Hals mit chirurgischen Instrumenten und seinen Fingern durch verschiedene anatomische Strukturen bis zur Speiseröhre durcharbeitet, sind bei der minimal-invasiven Speiseröhrenchirurgie nur mehrere kleine Hautschnitte erforderlich. Daher wir diese Technik auch Schlüssellochchirurgie genannt. Durch diese „Löcher“ werden miniaturisierte, endoskopische Instrumente eingeführt, wie zum Beispiel Zangen, Scheren, Spül- und Absaugvorrichtungen, Nahtinstrumente und eine Videokamera. Mit dem Videosystem wird ein Bild - unter Umständen sogar dreidimensional - auf einen Monitor projiziert, was eine freie Einsicht in den Bauchraum und den Brustraum ermöglicht. Minimal-invasive, endoskopische Eingriffe im Bauchraum werden Laparoskopie, im Brustraum Thorakoskopie genannt.

Gründe für die Behandlung

Aufgrund der geringeren operationsbedingten Verletzungen ist die Komplikationsrate  durch den Einsatz der minimal-invasiven Ösophaguschirurgie gesunken. Daher gehört heute die minimalinvasive Chirurgie im Bereich der Speiseröhre zum Standardverfahren. Neben dem verringerten Komplikationsrisiko haben minimal-invasive Eingriffe grundsätzlich folgende Vorteile gegenüber offen Verfahren:

  • Die Schmerzen nach der Operation sind geringer, sodass der Patient früher aufstehen und sich bewegen kann, was wiederum zur Folge hat, dass das Thromboserisiko reduziert ist.
  • Der Patient kann früher aus dem Krankenhaus entlassen werden.
  • Durch die kleinen Hautschnitte kommt es nur zu kleinen Narben, sodass das kosmetische Ergebnis deutlich besser ist.
  • Es treten weniger Wundheilungsstörungen auf.

Heute können die meisten Patienten mit Erkrankungen an der Speiseröhre minimal-invasiv behandelt werden. Dennoch gibt es einige allgemeine Umstände (sogenannten Kontraindikationen), bei denen auf ein offenes chirurgischen Verfahren ausgewichen werden muss. Dazu gehören:

  • Verwachsungen und Verklebungen nach früheren Operationen
  • Infektionen an der Haut oder Bauchdecke
  • Entzündung an Bauchfell (Peritonitis) oder Brustfell (Pleuritis)
  • Blutgerinnungsstörungen, die nicht zu beherrschen sind
  • Herz- oder Lungenerkrankungen, die mit einem höheren Risiko für die Anästhesie einhergehen

Typisches Einsatzgebiet für die minimal-invasive Ösophaguschirurgie ist die Behandlung von bösartigen Speiseröhrentumoren (Speiseröhrenkrebs: Speiseröhrenkarzinom, Ösophaguskarzinom), von Krebsvorstufen (Präkanzerosen) und der Refluxkrankheit (sogenannte Antirefluxchirurgie). Weitere Einsatzgebiete sind beispielsweise:

  • Speiseröhrenfehlbildungen
  • Verletzungen an der Speiseröhre
  • Hiatushernie (Zwerchfellbruch: Teile des Magens treten durch die Öffnung im Zwerchfell, durch die die Speiseröhre führt)
  • Achalasie (Unfähigkeit des unteren Schließmuskels der Speiseröhre, sich für den Durchtritt der Nahrung in den Magen ausreichend zu öffnen)
  • Divertikel (Ausstülpungen) der Speiseröhre
  • Gutartige Tumoren der Speiseröhrenmuskulatur (Leiomyome)

Minimal-invasive Speiseröhrenchirurgie bei Speiseröhrenkarzinom: Ösophagektomie

Bei fortgeschrittenem Speiseröhrenkarzinom muss meist die Speiseröhre teilweise oder komplett sowie die Lymphknoten des Bauch- und Brustraums entfernt werden (auch Speiseröhrenresektion oder Ösophagektomie genannt). Das Ziel besteht darin, den Tumor komplett zu entfernen und eine neue Verbindung zwischen Mund und Magen beziehungsweise Darm zu schaffen. Hierfür haben sich zwei Methoden etabliert, die entweder offen-chirurgisch, komplett minimal-invasiv oder teilweise offen und teilweise minimal-invasiv (Hybrid-Verfahren) durchgeführt werden können:

  • transhiatale Ösophagektomie (Operation über den Bauchraum und den Hals)
  • transthorakale Ösophagektomie (Operation über den Bauchraum und die Brusthöhle)

Aufgrund der etwas besseren Überlebenschance wird heute die transthorakale Ösophagektomie als minimal-invasiver Eingriff (thorakoskopisch-laparoskopische Speiseröhrenresektion) von vielen Zentren bevorzugt eingesetzt. Die transhiatale Speiseröhrenentfernung kommt meist bei Lungengeschädigten und dann als offen-chirurgische Variante zum Einsatz. Auch in schwierigen Fällen wird entweder auf das Hybrid-Verfahren oder auf die komplett offen-chirurgische Variante ausgewichen.

Die thorakoskopisch-laparoskopische Operation ist eine Kombination aus zwei endoskopischen Eingriffen: einer Laparoskopie (Endoskopie im Bauchraum) und einer Thorakoskopie (Endoskopie in der Brusthöhle).

Der Eingriff beginnt als Laparoskopie. In Rückenlage werden über fünf kleine Hautschnitte am Bauch die endoskopischen Instrumente in den Körper eingebracht und die untere Speiseröhre mit den umgebenden Lymphknoten freipräpariert. Anschließend wird der Magen zu einem Schlauch umgeformt, sodass er später mit der im Körper verbleibenden Speiseröhre verbunden werden kann. Die Instrumente werden nun aus dem Körper entfernt und die Zugangsstellen zugenäht.

Für die darauf folgende Thorakoskopie wird der Patient in Seitenlage positioniert. Ebenfalls über fünf kleine Hautschnitte werden die endoskopischen Instrumente in den Brustkorb eingeführt und die Speiseröhre bis knapp unterhalb vom Durchtritt in den Hals einschließlich der Lymphknoten vom umgebenden Gewebe gelöst. Das Freilegen der Luftröhre ist aufgrund der engen Verbindung zur Aorta, zum Herzbeutel, zu den Hauptbronchien und zur Luftröhre sehr aufwendig. Befindet sich der Tumor im Halsteil der Speiseröhre, muss auch am Hals freipräpariert werden. In den meisten Fällen muss aber der Halsteil der Speiseröhre nicht entfernt werden, sodass der Eingriff auf die Brusthöhle beschränkt bleibt. Nun wird der im ersten Schritt vorbereitete Magenschlauch in die Brusthöhle hochgezogen, die Speiseröhre mitsamt den Lymphknoten über einen etwa fünf Zentimeter langen Hautschnitt aus dem Körper entfernt und der Magenschlauch mit der Restspeiseröhre verbunden. Nachdem die endoskopischen Instrumente entfernt wurden, werden die Zugänge verschlossen.

Minimal-invasive Speiseröhrenchirurgie bei Refluxkrankheit: Antirefluxchirurgie

Neben der Behandlung des Ösophaguskarzinoms kommt auch der minimal-invasiven Therapie der Refluxkrankheit eine besondere Bedeutung zu. Die Ursache des Refluxes ist meist ein Zwerchfellbruch mit Hochgleiten des Mageneingangs in den Brustkorb neben die Speiseröhre. Dadurch funktioniert der Verschlussmechanismus am Übergang der Speiseröhre zum Magen nicht mehr korrekt, und es fließt saurer Mageninhalt in die Speiseröhre.

Die laparoskopische Antirefluxoperation (LARO) wird für Patienten empfohlen,

  • die auf die Behandlung mit Protonenpumpenhemmern zwar ansprechen, diese aber nicht tolerieren;
  • die trotz Behandlung mit Protonenpumpenhemmern Refluxsymptome aufweisen, insbesondere Rückfluss von Speisebrei in die Mundhöhle;
  • die trotz Behandlung mit Protonenpumpenhemmern atypische Refluxsymptome zeigen, wie beispielsweise chronischer Husten, wiederkehrende Nebenhöhlenentzündungen, Asthma, schlafbezogene Atemstörungen, Heiserkeit, Zahnerosionen und Brustschmerzen.

Wenn allerdings atypische Refluxsymptome im Vordergrund stehen, sind die Erfolgsaussichten der LARO deutlich reduziert. Weniger gut oder gegebenenfalls nicht geeignet ist die LARO auch bei Patienten mit

  • übermäßiger Fettleibigkeit
  • Reizmagen
  • Reizdarmsyndrom
  • Angststörungen und Depressionen
  • Hypochondrie oder Stimmungsschwankungen

Bei der laparoskopischen Antirefluxoperation werden über mehrere kleine Bauchschnitte die endoskopischen Instrumente und das Videosystem in den Bauchraum eingeführt. In einem ersten Schritt wird nun die Zwerchfelllücke eingeengt, häufig unter Verwendung eines Netzes (Hiatoplastik), und im zweiten Schritt die Magenkuppel um den untersten Teil der Speiseröhre in Form einer Manschette gewickelt (Fundoplikatio). Die Manschette kann vollständig (laparoskopische Fundoplikatio nach Nissen; am häufigsten angewandte Variante), teilweise (laparoskopische Fundoplikatio nach Toupet) oder nur im vorderen Bereich (laparoskopische Fundoplikatio nach Dor; am seltensten angewandte Variante) angebracht werden.

Verhalten nach OP und Nachsorge

Patienten mit Speiseröhrenkrebs bedürfen einer besonderen Nachsorge, um erneutes Auftreten des Krebses rechtzeitig zu erkennen.

Nach Entfernung der Speiseröhre ist eine normale Ernährung über den Mund zunächst nicht mehr möglich. Stattdessen werden Nahrungskonzentrate direkt in den Darm gegeben, unter Umständen auch über mehrere Monate. Einer Mangelernährung kann über die Verabreichung von hochenergiereichen Lösungen entgegengewirkt werden. Wenn Speisebrei zu schnell in den Dünndarm gelangt, kann es zu unangenehmem Völlegefühl, Durchfall, Schmerzen, Schweißausbrüchen und Zittern kommen. Diesem Dumpingsyndrom kann durch bewusstes Essen und Trinken (zum Beispiel langsam essen, gründlich kauen, nicht trinken zum Essen, flüssige Speisen meiden) vorgebeugt werden.

Bei einer Fundoplikatio darf meist schon am Tag nach der Operation leichte Schonkost zu sich nehmen, ab dem dritten Tag kann dann meist wieder normal gegessen werden.

Patienten nach einem minimal-invasiven Eingriff an der Speiseröhre erhalten in der Regel eine Ernährungsberatung, da sie - je nach Erkrankung - ihre Ernährung umstellen müssen. Der Hunger kann für einige Zeit ausbleiben, und die Nahrung und Flüssigkeitsaufnahme muss auf mehrere kleine Einzelportionen verteilt werden. Prinzipiell gibt es keine Standarddiät, sondern jeder Patient probiert seine Möglichkeiten aus.

Komplikationen, Risiken, Prognose

Bei jeder Operation bestehen allgemeine operationsbedingte Risiken, so auch bei der minimal-invasiven Speiseröhrenchirurgie, wie beispielsweise Infektionen oder Nachblutungen und Thrombosen. Darüber hinaus gibt es spezifische Komplikationsrisiken, die den typischen Eigenheiten der minimal-invasiven Chirurgie geschuldet sind. So kann es durch das Einbringen der endoskopischen Instrumente zu Blutungen und Rissen in benachbarten Geweben kommen. Da während eines minimal-invasiven Eingriffs Luft eingeblasen wird, kann sich Luft in der Haut ansammeln (Hautemphysem); auch können sich durch die Druckerhöhung kardiale (Herz-), pulmonale (Lungen-) und hämodynamische (den Blutfluss betreffende) Komplikationen entwickeln.

In seltenen Fällen kann es bei der laparoskopischen Antirefluxoperation zu Verletzungen insbesondere von Milz und anderen Organen, zu einem Verrutschen oder Auflösen der Manschette in die Brusthöhle, zu respiratorischen (Atem-) Komplikationen und zu Schluckstörungen kommen. Auch bei der Ösophagektomie können organspezifische Verletzungen auftreten. Gefürchtet ist insbesondere, dass die Verbindung zwischen Speiseröhre und Magenschlauch undicht wird und dass sich eine Lungenentzündung entwickelt.

Insgesamt sind die Erfolgsaussichten für und die Prognose nach minimal-invasiven Eingriffen an der Speiseröhre aber sehr gut, vorausgesetzt, die Operationen werden von erfahrenen Chirurgen an spezialisierten Zentren durchgeführt. Die meisten Patienten erreichen nach Fundoplikatio wieder eine weitgehend normale Lebensqualität.

Quellen:

Fein M (2011) Lebensqualität nach Fundoplikatio. Passion Chirurgie 1(2): Artikel 02_01. https://www.bdc.de/lebensqualitaet-nach-fundoplikatio/

Franzke T, Jähne J (2012) Postoperative Syndrome und Lebensqualität nach Eingriffen am Magen. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 3. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1298551

„Leitlinienprogramm Onkologie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Stiftung Deutsche Krebshilfe (2018). Krebs der Speiseröhre. Eine Leitlinie für Patientinnen und Patienten. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-023OLp_S3_Oesophaguskarzinom_2016-09.pdfSchneider PM (2016) Minimalinvasive Chirurgie des Speiseröhrenkrebses. Mittelpunkt 2: 14-15

Schneider PM (2016) Minimalinvasive Chirurgie des Speiseröhrenkrebses. Mittelpunkt 2: 14-15

Schneider PM, Grimminger PP (2016) Antirefluxchirurgie bei gastroösophagealer Refluxkrankheit. Gastroenterologe. DOI 10.1007/s11377-016-0052-1