TULC - Medizinische Experten

Bei einer TULC – kurz für Total Umbilicale Laparoskopische Cholezystektomie – handelt es sich um ein minimal-invasives Operationsverfahren zur Entfernung der Gallenblase. Im Gegensatz zu anderen OP-Methoden verursacht die TULC weniger postoperative Schmerzen und ein besseres postoperatives kosmetisches Ergebnis mit kleineren Narben. Darüber hinaus geht die TULC mit einem geringeren Risiko für eine postoperative Wundheilungsstörung und einen postoperativen Narbenbruch einher.

Weitere Informationen zur TULC finden Sie im Text weiter unten.

Übersicht

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TULC - Weitere Informationen

Definition: Total Umbilicale Laparoskopische Cholezystektomie (TULC)

Bei einer TULC (Total Umbilicale Laparoskopische Cholezystektomie) wird die Gallenblase in Schlüssellochtechnik über einen kleinen Schnitt im Bereich des Nabels entfernt. Ziel dieser Operationsmethode ist vor allem die Reduktion von Narben und des chirurgischen Traumas. Dadurch wird eine Verbesserung der postoperativen Wundheilung sowie des kosmetischen Ergebnisses erzielt.

Anatomie der Gallenblase

Die Gallenblase ist an der Unterseite der Leber in das Segment 5 eingebettet (die Leber wird nach Couinaud in 8 Lebersegmente unterteilt). Die Hauptaufgabe der Gallenblase ist die Speicherung und Eindickung der von der Leber produzierten Gallenflüssigkeit. Die Galle dient vor allem der Verdauung von Fetten im Darm. Die Gallenblase wird in einen Gallenblasenboden, -körper und -hals gegliedert. Der Hals der Gallenblase geht in den Gallenblasengang (Ductus cysticus) über. Im Übergangsbereich befindet sich eine spiralförmige Schleimhautfalte (Heister-Klappe), die eine Verschlussfunktion vor allem bei einer Erhöhung des Drucks in der Bauchhöhle (z.B. beim Stuhlgang) wahrnimmt.

Der Gallenblasengang vereint sich mit dem Gallengang aus der Leber (Ductus hepaticus communis) zum Hauptgallengang (Ductus choledochus). Dieser verläuft zusammen mit den die Leber mit Blut versorgenden Blutgefäßen (Pfortader und Arteria hepatica propria) in einem gemeinsamen Band (Ligamentum hepatoduodenale). Der Ductus choledochus mündet in der Regel mit dem Bauchspeicheldrüsenhauptgang (Ductus pancreaticus) in den Zwölffingerdarm (Duodenum). Die Gallenblase wird mit Blut über die Gallenblasenarterie (Arteria cystica) versorgt, welche vom rechten Ast der Leberhauptarterie abgeht (Ramus dexter der Arteria hepatica propria).

Indikationen für eine Total Umbilicale Laparoskopische Cholezystektomie (TULC)

Klinische Beschwerden, wie etwa Schmerzen im rechten Oberbauch, Gallenkoliken und Druckgefühl, die durch Gallensteine (sog. symptomatische Gallensteine) hervorgerufen werden, sind die wesentliche Indikation zur Entfernung der Gallenblase mittels TULC. Andere Ursachen für eine Entfernung der Gallenblase mittels TULC können eine akute Entzündung der Gallenblase mit oder ohne Gallensteine, eine sog. Schrumpfgallenblase und ein Gallenblasenpolyp sein. Selten kann die Entfernung der Gallenblase mittels TULC bei einer Bauchspeicheldrüsenentzündung oder bei Gallenblasenkrebs notwendig sein.

Operationsvorbereitung auf die Total Umbilicale Laparoskopische Cholezystektomie (TULC)

Im Rahmen der Operationsvorbereitung vor einer TULC ist lediglich eine Erhebung aller bedeutenden Patientendaten (Haupt- und Nebenerkrankungen, Medikamente und Alter), eine laborchemische Untersuchung, eine Ultraschalluntersuchung des Bauches sowie, abhängig von Alter und/oder Vorerkrankungen, eine Echokardiographie (EKG) und/oder Röntgenuntersuchung des Brustkorbes erforderlich.

Voraussetzungen für eine TULC

  • Body-Mass-Index (BMI) < 38 kg/m²
  • Keine vorangegangene ausgedehnte Bauchoperationen

Intraoperatives Vorgehen bei einer Total Umbilicalen Laparoskopischen Cholezystektomie (TULC)

Die Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) mittels TULC wird in Vollnarkose durchgeführt. Der Patient wird auf dem Rücken mit auseinander gespreizten Beinen (sog. Steinschnittlagerung) gelagert. Nun wird der Bauch vom Schambeinhügel bis zu den Brustwarzen mit einer sterilen Flüssigkeit mindestens dreimal abgewaschen. Nachfolgend wird das Operationsgebiet mit Einmal-Klebetüchern steril abgedeckt und 10 ml Lokalanästhetikum (i.d.R. Bupivacain) links neben und über dem Nabel injiziert. Nach ausreichender Einwirkzeit erfolgt unmittelbar neben dem Nabel eine 10-mm-Inzision (Schnitt) und die Bauchhöhle (Abdomen) wird über eine spezielle Kanüle (sog. Verres-Nadel) mit Kohlenstoffdioxid aufgeblasen (Bild 1).

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Bild 1: Anlage des sog. Pneumoperitoneums (Füllen des Bauchraumes mit CO2)

Sobald ein ausreichender Druck in der Bauchhöhle von 10 – 14 mmHg erreicht ist, wird durch den Schnitt neben dem Nabel ein 12-mm-Sicherheitstrokar zur diagnostischen Bauchspiegelung (Laparoskopie) eingebracht. Ein Trokar ist ein Instrument, mit dessen Hilfe in der minimal-invasiven Chirurgie ein Zugang zu einer Körperhöhle geschaffen und für die nachfolgende Intervention offen gehalten wird. Über den 12-mm-Sicherheitstrokar wird eine 10-mm-Optik in die Bauchhöhle eingebracht und das Vorliegen von Verwachsungen überprüft, welche eine TULC unmöglich machen. In diesem Fall wird eine konventionelle laparoskopische oder gar offene Gallenblasenentfernung durchgeführt.

Ist eine TULC möglich, wird nach einem weiteren Schnitt unmittelbar über dem Kamera-Optik-Trokar ein 5-mm-Arbeitstrokar eingebracht. Anschließend wird der Patient auf dem Operationstisch gelagert. Dazu wird der narkotisierte Patient mit Hilfe des elektrisch verstellbaren Operationstisches etwa 30° mit dem Oberkörper aufgesetzt, die Beine werden leicht abgesenkt und der gesamte Operationstisch wird um etwa 15° nach links gekippt. Diese Lagerung ermöglicht eine optimale Erreichbarkeit der Gallenblase.

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Bild 2: Einbringen des ersten Haltefadens in die Bauchhöhle. Mitte: grüner Faden; Rechts: Lig. falciforme hepatis (Band an dem die Leber aufgehängt ist); Links unten: Leber; Links oben: Zwerchfell

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Bild 3: Aufhängen der Gallenblase an den ersten Haltefaden. Mitte: Gallenblase; Rechts unten: Gallenblasenhals mit Arterie (Arteria cystica) und Gallenblasengang (Ductus cysticus)

Nun wird von außen unter laparoskopisch-optischer Kontrolle ein Faden (Mersilene 2-0, Ethicon®, Norderstedt, Deutschland) mit einer geraden Nadel knapp unter dem Rippenbogenrand in die Bauchhöhle eingebracht (Bild 2). Im Abdomen wird die Nadel mit einem laparoskopisch-chriurgischen Instrumentarium (Nadelhalter) gefasst, der Gallenblasenhals zweimal durchstochen und die Nadel etwas versetzt zum Einstich aus der Bauchhöhle ausgestochen. Durch dieses Manöver kann die Gallenblase nun vom Assistenten der Operation wie eine Marionette nach oben gehalten und nach links und rechts (wie vom Operateur erwünscht) bewegt werden. Unter Umständen (z.B. sehr große Gallenblase) ist ein zweiter Haltefaden nötig. In diesem Fall wird das gleiche Prozedere mit einem weiteren Faden, mit jeweils versetzten Ein- und Ausstichpositionen, wiederholt (Bild 3 und 5).

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Bild 4: Präparation des Gallenblasenganges und der die Gallenblase versorgenden Arterie sowie der Leberarterie (sog. Calotsches Dreieck)

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Bild 5: Einbringen eines zweiten Haltefadens zur übersichtlicheren Präparation des Calotschen Dreiecks

Im weiteren Verlauf der Operation erfolgt nun die Präparation der Gallenblase. Zu Beginn wird der Ductus cysticus, der Ductus choledochus und die Arteria cystica (sog. Calot´sches Dreieck) aufgesucht und durch Präparation eindeutig identifiziert (Bild 4). Der Ductus cysticus und die Arteria cystica werden mit laparoskopischen Cips (EndoCip 5 mm, Auto Suture, Covidien®, Norwalk, USA) zur Leber und zur Gallenblase hin endgültig unterbunden und mit der Schere zwischen den Clips abgesetzt (Bild 6).

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Bild 6: Mit sog. Endoclips Unterbinden des Gallenblasenganges zweimal zum Hauptgallengang aus der Leber hin und einmal zur Gallenblase selbst hin

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Bild 7: Absetzen des Gallenblasenganges und der die Gallenblase versorgenden Arterie sowie erste Mobilisation der Gallenblase aus dem Leberbett

Anschließend wird die Gallenblase weiter mobilisiert (Bild 7) und schließlich komplett unter ständiger Blutstillung aus dem Gallenblasenbett herauspräpariert (Bild 8). Die Gallenblase ist nun frei in der Bauchhöhe an den Haltefäden aufgehängt (Bild 9). Um diese endgültig aus der Bauchhöhle zu bergen, wird nun die 10-mm-Kamera-Optik gegen eine 5-mm-Kamera-Optik ausgetauscht und über den 12-mm-Sicherheitstrokar ein sog. Bergebeutel in die Bauchhöhle eingeführt. Die Gallenblase wird in den Bergebeutel eingebracht, die Haltefäden außen auf Hautniveau abgeschnitten und der Bergebeutel durch Zug an einer speziellen Lasche verschlossen. Die Gallenblase ist nun sicher im Bergebeutel und kann nach Schnittverbindung im Hautbereich problemlos aus der Bauchhöhle entfernt werden.

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Bild 8: Operationsgebiet nach vollständigem Auslösen der Gallenblase aus dem Leberbett

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Bild 9: Vollständig aus dem Leberbett ausgeschälte Gallenblase, aufgehängt an den beiden Haltefäden

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Bild 10: Kosmetisches Ergebnis am Ende der Operation: es bleibt nur eine etwa 2,5 cm lange Narbe zurück

Zum Verschluss der Bauchhöhle erfolgt eine tiefe Muskelnaht (sog. Fasziennaht). Abschließend wird die etwa 2,5 cm lange, oberflächliche Hautnaht mit einem selbstauflösenden Faden durchgeführt. Die Haltefaden-Einstichstellen erfordern keinen Wundverschluss (Bild 10). Nach Aufkleben von drei kleinen Pflastern, geht der Patient nach ausreichender Zeit im Aufwachraum auf Normalstation.

Am ersten postoperativen Tag wird eine klinische und laborchemische Untersuchung durchgeführt. In der Regel können die Patienten schließlich am zweiten bis dritten postoperativen Tag aus der stationären Behandlung entlassen werden.

Komplikationen einer TULC

Die Entfernung der Gallenblase in „Schlüssellochtechnik“ (laparoskopische Cholezystektomie) ist aktuell Goldstandard in Deutschland und ein absoluter Routineeingriff. Sie ist ein sehr sicherer Eingriff, mit sehr niedriger Komplikationsrate.

Die möglichen Komplikationen einer Entfernung der Gallenblase hängen entscheidend von Faktoren wie Nebenerkrankungen des Patienten, Folgeerkrankungen aufgrund der Gallenblasenerkrankung und nicht zuletzt davon ab, ob es sich um eine geplante oder eine Notfalloperation handelt.

Neben allgemeinen Operationsrisiken wie Blutungen, Nachblutungen, Infektionen, Wundheilungsstörungen oder Thrombo-Embolien, kommen äußerst selten Verletzungen der Gallengänge oder benachbarter Organstrukturen vor. Mögliche intraoperative Komplikationen können sehr selten ein Umsteigen auf ein offen chirurgisches Vorgehen erforderlich machen.

Die Komplikationsrate der TULC entspricht der der laparoskopischen Cholezystektomie, wobei jedoch Wundheilungsstörungen, postoperative Schmerzen und mögliche Narbenbrüche geringer auftreten.

Ein Leben ohne Gallenblase ist völlig unbeeinträchtigt möglich. Die Lebensqualität ohne eine kranke Gallenblase ist höher, als mit einer kranken Gallenblase.

Vorteile der TULC

  • Weniger postoperative Schmerzen
  • Geringeres Risiko einer postoperativen Wundheilungsstörung
  • Kürzere Krankenhausverweildauer
  • Geringe Gefahr eines postoperativen Narbenbruches
  • Besseres postoperatives kosmetisches Ergebnis
  • Keine kostenintensives chirurgisches Spezialinstrumentarium nötig
  • Keine höheren Operationskosten

Nachteile der TULC

  • Nicht bei allen Patienten möglich (siehe Voraussetzungen)
  • Geringgradig längere Operationszeiten

Fazit zur TULC

Die TULC-Cholezystektomie ist ein sicheres, höchst minimal-invasives Verfahren. Im Gegensatz zu anderen modernen minimal-invasiven Operationsmethoden (z.B. durch den Dickdarm oder die Vagina) zur Entfernung der Gallenblase ist bei der TULC-Cholezystektomie keine Durchtrennung (Perforation) eines gesunden Organs mit all den damit verbundenen Risiken nötig. Postoperativ treten subjektiv weniger Schmerzen bei derart operierten Patienten auf. Die TULC-Cholezystektomie ermöglicht ein bestmögliches kosmetisches Ergebnis bei operativer Entfernung der Gallenblase.

Autoren: Dr. med. Denis Ehrl, Prof. Dr. med. Horst-Günter Rau