Darmresektion - Medizinische Experten

Eine Darmresektion (Darmteilentfernung) kann entweder im Rahmen einer offenen oder laparoskopischen Operation erfolgen. Dabei stehen mit der Wedgeresektion, der Segmentresektion, der Hemikolektomie rechts oder links, der Transversumresektion, der Sigmaresektion, der anterioren Rektumresektion, der Rektumamputation, der totalen Kolektomie und TEM verschiedene Operationsverfahren für eine Darmteilentfernung zur Verfügung. Notwendig wird eine Darmresektion unter anderem bei Tumoren, Divertikeln, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und Verwachsungen oder Verschlüssen des Darms.

Weitere Informationen zur Darmresektion finden Sie im Text weiter unten.

Übersicht

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Darmresektion - Weitere Informationen

Anatomie und Funktion des Darms

Anatomisch unterteilt man beim Menschen den Darm in 4 Abschnitte:

  • Zwölffingerdarm (Duodenum): Der Zwölffingerdarm beginnt direkt nach dem Magen, umschließt den vorderen Teil der Bauchspeicheldrüse und hat wesentliche Bedeutung für die Nahrungsverwertung durch Vermischung des sauren Speisebreies mit Gallensaft und Bauchspeicheldrüsensaft.
  • Dünndarm (Jejunum und Ileum): Im Dünndarm, der zwischen 5 und 7 Meter lang ist, findet der wesentliche Anteil der Verdauung durch Aufnahme (Resorption) von Eiweißen, Fetten und Kohlehydraten statt.
  • Dickdarm (Kolon): Im ca. 1,5 Meter langen Dickdarm findet im Wesentlichen die Eindickung des Stuhles durch Wasserentzug statt.
  • Enddarm (Rektum): ImEnddarm wird der Stuhlgang in einem Reservoir gesammelt und dann in engem Zusammenspiel mit dem Schließmuskelapparat entleert.

Erkrankungen des Darms

  • Tumoren: Gutartig (benigne Tumore) und bösartig (maligne Tumore)
  • Divertikelkrankheit (Divertikulitis)
  • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa)
  • Verwachsungen/ Darmverschluss (Adhäsionen, Ileus)

Darmteilentfernung bei gutartigen Tumoren

Gutartige Tumoren sind im Darm in der überwiegenden Zahl der Fälle sog. Polypen (Adenome) des Dickdarms. Diese gutartigen Tumore sind im Rahmen einer Darmspiegelung erkennbar und können auch direkt ohne Operation bei der Darmspiegelung entfernt werden. Da die gutartigen Tumore im Laufe der Zeit immer entarten, müssen sie immer entfernt werden. Man rechnet mit einer Dauer von ca. 10 Jahren von der Entstehung eines gutartigen Tumors bis zur Umwandlung in einen bösartigen Tumor (Darmkrebsentstehung). Daher wird auch alle 10 Jahre die Darmspiegelung als Vorsorgemaßnahme zur Verhinderung von Darmkrebs empfohlen.

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Abbildung 1: Adenom im Dickdarm

Darmresektion bei bösartigen Tumoren

Bösartige Tumoren finden sich aus o. g. Gründen ebenfalls fast ausschließlich im Dickdarm. Hierbei handelt es sich Tumoren, die zunächst aus gutartigen Tumoren von Zellen der Dickdarmschleimhaut entstanden sind und dann zum Darmkrebs entarten. Der Darmkrebs wächst beginnend von der Innenseite des Darms und kann den Darm einengen, was bis zum Darmverschluss führen kann.

Im Laufe der Zeit wächst der Tumor jedoch weiter in die Wand des Darms ein und kann auch außerhalb des Darms in andere Organe einwachsen. Ein allgemeines Merkmal bösartiger Tumoren ist die Fähigkeit Tumorzellen zu verbreiten und Tochtergeschwülste (Metastasen) zu bilden. Bei Darmkrebs können solche Tumorzellen in Lymphknoten des Darmes gestreut werden, so dass diese dann Absiedlungen bilden und selbst ein bösartiges Wachstum zeigen.

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Abbildung 2: bösartiger Tumor im Dickdarm

Da sich am Darm die Lymphgefäße und Lymphknoten entlang der Blutgefäßversorgung befinden, muss bei der Operation das zugehörige Lymphabstromgebiet des betreffenden Darmabschnittes unbedingt mit entfernt werden, da ansonsten aus belassenen Lymphknoten eventuell weitere Tumoren entstehen können. Ein weiterer Mechanismus, wie sich eine Darmkrebserkrankung ausbreiten kann, ist die Streuung von Krebszellen über den Blutweg. Die Krebszellen siedeln sich dann bevorzugt in der Leber oder auch der Lunge ab und bilden dort Tochtergeschwülste.

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Abbildung 3: Bösartiger Tumor im Dickdarm

Darmteilentfernung bei Divertikelerkrankung

Unter Divertikeln versteht man Ausstülpungen der Darmwand nach außen. Es handelt sich also immer um gutartige Veränderungen. Diese Divertikel kommen gelegentlich im Dünndarm vor, sehr viel häufiger jedoch im Dickdarm. Divertikel können angeboren sein, entstehen jedoch in den meisten Fällen im mittleren Lebensalter. Die Ausstülpungen entstehen meist durch erhöhten Druck im Dickdarm, auch scheint eine angeborene Bindegewebsschwäche eine entscheidende Rolle zu spielen. Divertikel kommen im fortgeschrittenen Lebensalter bei ca. 70 Prozent der Menschen in Industrieländern vor und stellen an sich noch keine Erkrankung dar.

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Abbildung 4: Divertikel im Dünndarm

Divertikel können jedoch durch noch nicht ganz geklärte Mechanismen eine schmerzhafte Entzündung des Darmes (Divertikulitis) verursachen, die bei Fortschreiten bis zum Darmdurchbruch und zur lebensbedrohlichen Bauchfellentzündung (Peritonitis) fortschreiten kann. Divertikel treten häufig im gesamten Dickdarm auf, am häufigsten jedoch im sog. S-förmigen Darmabschnitt vor dem Mastdarm (Sigma). Die Entzündungen verlaufen häufig in Schüben und können nach Jahren dann zu Verengungen des Darmes führen. Neben Entzündungen können auch schwere Blutungen in den Darm aufgrund der Divertikel auftreten.

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Abbildung 5: Divertikelöffnungen im Dickdarm

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Abbildung 6: Divertikel im Dickdarm

Darmteilentfernung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

Diese in ihrer Ursache noch nicht geklärte Erkrankung führt zu schweren mitunter über viele Jahre oder Jahrzehnte verlaufenden Entzündungsschüben vorwiegend im unteren Dünndarmabschnitt, aber mitunter auch im Dickdarm oder Enddarmabschnitt auftretend. Die Erkrankung tritt am häufigsten bei jüngeren Menschen auf, Frauen sind hiervon häufiger betroffen. Diese Entzündung des Darmes wird in erster Linie mit Medikamenten behandelt, treten jedoch schwere Komplikationen wie Darmdurchbrüche, Engstellen oder Fisteln auf, muss in der Regel der betreffende Darmabschnitt so sparsam wie möglich entfernt werden.

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Abbildung 7: Chronisch entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn)

Darmteilentfernung bei Verwachsungen/Darmverschluss

Verwachsungen im Bauchraum treten nach Entzündungen oder Operationen auf. Meist führen diese Verwachsungen zu keinen Problemen, gelegentlich können sie jedoch zu Beschwerden führen, wenn Darmabschnitte miteinander verwachsen sind oder Verwachsungen zur Bauchwand bestehen. Diese eher flächigen Verwachsungen können dazu führen, dass der Darm sich nicht mehr frei bewegen kann oder Engstellen und Abknickungen nur erschwert überwinden kann. Operationen sind dann erforderlich, wenn die Beschwerden eindeutig auf diese Verwachsungen zurückgeführt werden können.

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Abbildung 8: Darmverschluss (Ileus) im Dünndarm

Weiterhin können sich vor allem als Folge einer Operation strangförmige Verwachsungen (Briden) bilden, um die sich dann der Darm herum schlingt, was dann zu einem akuten Darmverschluss (Ileus) führen kann. Dieser Zustand kann dazu führen, dass die Durchblutung des Darms nicht mehr gewährleistet ist und eine Schädigung des Darms auftritt die unbehandelt bis zum Absterben des Darmabschnittes führt. In dieser Situation kann nur eine rechtzeitige Operation die Schädigung und den Verlust des Darms verhindern.

Operationstechniken bei einer Darmteilentfernung

Bei einer Darmteilentfernung stehen grundsätzlich zwei Operationstechniken zur Auswahl:

  • offene Operation
  • laparoskopische Operation

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Abbildung 9: Laparoskopische Operation (Bauchspiegelung)

Die Art des Operationsverfahrens bei einer Darmteilentfernung hängt selbstverständlich im Wesentlichen von der zugrundeliegenden Erkrankung ab. So muss beispielsweise bei einer bösartigen Erkrankung in der Regel ein größerer Teil des entsprechenden Darmabschnittes entfernt werden, als dies bei einer gutartigen Erkrankung im gleichen Darmabschnitt erforderlich wäre.

Weiterhin kann man grundsätzlich offene Verfahren, die einen größeren Bauchschnitt erfordern von laparoskopischen Verfahren (minimal-invasive Technik, „Schlüsselloch-Operation“) unterscheiden. Beide Verfahren unterscheiden sich nicht in dem Ausmaß der Darmentfernung, sondern lediglich in dem Zugangsweg zum Bauchraum.

Darmteilentfernung mit offener Operation

Die offene Bauchoperation stellt bei einer Darmteilentfernung nach wie vor das in Deutschland noch am häufigsten durchgeführte Operationsverfahren dar. Hierbei wird in Vollnarkose über einen Bauchschnitt meist in der Mittellinie des Bauches ober- und/oder unterhalb des Nabels der Bauchraum eröffnet. Bei einer Darmteilentfernung wird dann der Darm aus natürlichen Verwachsungen gelöst und zur Entfernung des betreffenden Abschnittes vorbereitet. Die den betreffenden Darmabschnitt versorgenden Blutgefäße werden unterbunden und schließlich der Darmanteil durchtrennt. Die Verbindung der beiden Darmabschnitte erfolgt dann entweder durch Nähte oder durch entsprechende mechanische Klammernahtgeräte. Anschließend erfolgt der Bauchwandverschluss durch Nähte.

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Abbildung 10: Offene Operation

Darmteilentfernung mit laparoskopischer Operation

Grundsätzlich unterscheidet sich bei laparoskopischen Operationen das eigentliche Ausmaß bezogen auf das Ausmaß der Entfernung des Darmes nicht von der offenen Operation. Der wesentliche Unterschied besteht in einem möglicht kleinen Zugangsweg zum Bauchraum. Dieser wird durch spezielle Hülsen (Trokare) ermöglicht, die über kleine Schnitte zwischen 5 und 10 Millimeter in die Bauchwand eingesetzt werden. Über diese Trokare wird dann mit speziellen Instrumenten im Bauchraum unter Sicht über eine endoskopische Kamera, dessen Bild auf einen Monitor im Operationssaal übertragen wird, operiert.

Der für die Operation erforderliche Raum wird durch Einströmen von unschädlichem Kohlensäuregas in den Bauchraum ermöglicht. Alle Operationsschritte können analog der offenen Operation im Bauchraum mit speziellen Instrumenten und Klammernahtgeräten sicher erfolgen. Lediglich zur Bergung des entfernten Darmgewebes aus dem Bauchraum muss dann eventuell ein entsprechender Schnitt in der Bauchdecke von wenigen Zentimetern erfolgen. Die wesentlichen Vorteile der minimal invasiven Technik liegen darin, dass die Patienten durch die kleinen Schnitte in der Bauchwand nur sehr geringe Schmerzen nach der Operation haben und sich viel schneller von dem Eingriff erholen. Weitere Vorteile sind ein kürzerer Krankenhausaufenthalt und nur sehr kleine Narben.

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Abbildung 11: Laparoskopische Operation

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Abbildung 12: Wunden nach Laparoskopische Operation

Operationsverfahren bei einer Darmresektion

Eine Darmteilentfernung kann mit verschiedenen Operationsverfahren erfolgen:

  • Wedgeresektion
  • Segmentresektion
  • Hemikolektomie rechts
  • Transversumresektion
  • Hemikolektomie links
  • Sigmaresektion
  • Anteriore Rektumresektion
  • Rektumamputation
  • Totale Kolektomie
  • TEM (Transanale Endoskopische Mikrochirurgie)

Darmteilentfernung mit Wedgeresektion

Bei diesem Verfahren wird lediglich ein Teil der Darmwand entfernt um beispielsweise einen der Darmwand breit aufsitzenden gutartigen Polypen operativ zu entfernen, der endoskopisch nicht zu entfernen ist. Die Kontinuität des Darmes bleibt dabei erhalten. Es erfolgt wahlweise ein Verschluss der Abtragungsstelle mit Nähten oder mit einem Klammernahtinstrument.

Darmteilentfernung mit Segmentresektion

Bei gutartigen Erkrankungen des Dünn- oder des Dickdarms beschränkt man sich auf die sparsame Entfernung des betroffenen Darmabschnittes, dies ist insbesondere bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen das Operationsprinzip. Die Abschnitte des Darms vor bzw. hinter dem entfernten Abschnitt werden durch Nähte oder mit einem Klammernahtinstrument wieder verbunden.

Darmteilentfernung mit Hemikolektomie rechts

Hierunter versteht man die Entfernung des rechtsseitig gelegenen Dickdarmanteils (Kolon ascendens) bis zum Querdarm (Kolon transversum). Dieser Eingriff erfolgt bei Tumoren des rechtsseitigen Dickdarms unter Mitentfernung der versorgenden Blutgefäße und Lymphgefäße. Nach Entfernung wird das Ende des Dünndarms (Ileum) wieder mit dem Querdarm (Transversum) verbunden.

Darmteilentfernung mit Transversumresektion

Bei Tumoren, die genau in der Mitte des Querdarms liegen wird unter Mitentfernung der rechten und linken Biegung des Dickdarms (Flexur) der gesamte Querdarm entfernt und anschließend der rechtseitige Darm (Kolon ascendens) mit dem linksseitigen Darm (Kolon descendens) verbunden.

Darmteilentfernung mit Hemikolektomie links

Hierunter versteht man die Entfernung des linksseitig gelegenen Dickdarmanteils (Kolon descendens) beginnend am Querdarm (Kolon transversum). Dieser Eingriff erfolgt bei Tumoren des linksseitigen Dickdarms unter Mitentfernung der versorgenden Blutgefäße und Lymphgefäße. Nach Entfernung wird das Ende des Querdarms wieder mit dem restlichen Dickdarm verbunden.

Darmteilentfernung mit Sigmaresektion

Tumoren in diesem S-förmigen Darmabschnitt können durch alleinige Entfernung dieses Darmteils unter Mitentfernung der versorgenden Blutgefäße und Lymphgefäße behandelt werden. Sehr viel häufiger tritt in diesem Abschnitt des Dickdarms jedoch eine Divertikelerkrankung auf, die bei gehäuftem Auftreten oder schwerem Verlauf eines Entzündungsschubs die Entfernung dieses Darmabschnittes erforderlich macht. Diese Eingriffe werden vorzugsweise heutzutage in den meisten Kliniken in laparoskopischer Operationsstechnik, d.h. minimal-invasiv durchgeführt.

Darmteilentfernung mit Anteriorer Rektumresektion

Bei Tumorerkrankungen des Mastdarms, der den unteren 16 Zentimeter des Darmes entspricht, muss ein Teil oder der gesamte Mastdarm entfernt werden. Bei der Operation muss der umgebende Fettmantel um den Mastdarm mit entfernt werden, in dem die Lymphknoten liegen. Die höhere Schwierigkeit dieser Operation liegt darin begründet, dass der Mastdarm sehr tief im kleinen Becken liegt und damit für eine Operation schwerer zugänglich ist. Nach Entfernung des Mastdarms wird der verbliebene Mastdarmstumpf mit dem Schließmuskel wieder an den oberhalb gelegenen Dickdarm angeschlossen.

Auch diese Operation kann heutzutage bei entsprechender Erfahrung schonend für den Patienten in minimal-invasiver Technik erfolgen. Prinzipiell kann heutzutage mit generell verbesserter Operationstechnik auch bei Tumoren, die Nahe dem Schließmuskel liegen, dieser noch erhalten werden. Allerdings muss dabei erwähnt werden, dass die Rate der Nahtundichtigkeiten bei diesen Operationen gegenüber Operationen im sonstigen Bereicht des Dickdarmes höher liegt, so dass man daher meistens als Sicherheitsmassnahme für eine kürzere Dauer einen Kunstafter vorschaltet, der später wieder folgenlos zurückverlagert werden kann.

Darmteilentfernung mit Rektumamputation

Bei Sitz des Tumors am Schließmuskel ist eine Mastdarmentfernung unter Mitentfernung des Schließmuskels erforderlich. Die Operation wird ansonsten wie die Rektumoperation mit Schließmuskelerhalt durchgeführt und wird vorzugsweise heutzutage bei entsprechender Erfahrung schonend für den Patienten in minimal-invasiver Technik durchgeführt. Nach Entfernung des Schließmuskels erfolgt die Anlage eines Bauchafters (Stoma), der mit entsprechenden Versorgungssystemen heutzutage problemlos versorgt werden kann, so dass die Betroffenen kaum in ihren Aktivitäten eingeschränkt sind.

Darmteilentfernung mit Totaler Kolektomie

Die Entfernung des gesamten Dickdarms (Kolon) kann bei einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung wie der Colitis Ulcerosa erforderlich werden, wenn der gesamte Dickdarm betroffen ist. Hierbei wird der Dickdarm komplett entfernt und ein Reservoir (Pouch) aus dem unteren Dünndarmanteil gebildet, welcher dann direkt mit den unteren Mastdarm oberhalb des Schließmuskels verbunden wird (ileo-analer Pouch). Diese Operation wird bei den vorwiegend jüngeren Patienten fast ausschließlich in minimal-invasiver Technik durchgeführt.

Darmteilentfernung mit TEM (Transanale Endoskopische Mikrochirurgie)

Gutartige Tumore im Enddarm sind in einem Bereich zwischen dem Schließmuskel und dem Übergang zwischen Mastdarm (Rectum) und unterem Dickdarm (Sigma) gelegen. Sie bieten die Schwierigkeit, dass sie vom Bauchraum aus nur schwer erreichbar sind somit eine lokale Entfernung nicht möglich ist. Die lokale Entfernung der gutartigen Adenome aus der Mastdarmwand ist jedoch bei Operation über den After aus möglich, bei der mit Hilfe eines speziellen starren Endoskopes eine minimal-invasive Entfernung eines Tumors möglich ist. Dieses Verfahren ist vor allem in einem Abstand zwischen 8 und 12 Zentimetern vom Schließmuskel aus gemessen sinnvoll, da dieser Bereich sonst vom After aus nicht erreicht werden kann. Näher zum Schließmuskel gelegene gutartige Tumore können problemlos unter direkter Sicht aus der Mastdarmwand entfernt werden.

Autor: PD Dr. med. Wolfgang Schlosser