Cholezystektomie - Entfernung der Gallenblase

Die Cholezystektomie ist der medizinische Fachausdruck für die Entfernung der Gallenblase. Der Eingriff ist eine sichere Operation mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate. Sowohl die minimal-invasive als auch die offene Gallenblasenentfernung sind Routineeingriffe. Zur Heilung des symptomatischen Gallensteinleidens ist die Cholezystektomie die einzige befriedigende Methode.


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Cholezystektomie - Weitere Informationen

Die Gallenblase - Aufbau, Funktion und mögliche Erkrankungen

Die Gallenblase ist ein dünnwandiges, birnenförmiges Organ mit einem Fassungsvolumen von etwa 30 - 50 ml. Sie ist bindegewebig mit der Leber verbunden und sitzt an deren Unterseite im rechten Oberbauch. Die Gallenblase dient als Speicherorgan für die in der Leber gebildete Gallenflüssigkeit. Die Leberzellen bilden die Gallenflüssigkeit, die über kleinste Gallengänge zu immer größeren Gallengängen zusammenfließen. Außerhalb der Leber vereinigen sich schließlich zwei große abführende Lebergallengänge zu dem Hauptlebergallengang (Ductus hepaticus communis).

 

 

Die Gallenflüssigkeit entleert sich bei der Aufnahme von Nahrung. Dabei fließt sie über den von der Gallenblase abgehenden Gallenblasengang (Ductus cysticus) in den Hauptgallengang. Nach der Vereinigung von Ductus cysticus und Ductus hepaticus communis wird der Hauptgallengang als Ductus hepatocholedochus (DHC) bezeichnet. Dieser wiederum vereint sich mit dem Bauchspeicheldrüsengang (Ductus pancreaticus) und mündet schließlich über eine Papille mit Ventilfunktion (Papilla Vateri) in den Zwölffingerdarm (Duodenum).

Unmittelbar vor der Einmündung in den Zwölffingerdarm hat der Gallengang einen Ringmuskel, der sich in Verdauungsruhe zusammenzieht. Durch den dadurch bedingten Rückfluss füllt sich die Gallenblase über den Gallenblasengang mit Gallenflüssigkeit. Kurz nach der Nahrungsaufnahme öffnet sich die Gallengangsmündung (Papilla Vateri), und die Gallenflüssigkeit fließt ab.

Die Gallensäuren dienen einer Reihe wichtiger Stoffwechselfunktionen, vor allem der Verdauung von Fetten und dem Transport von fettlöslichen Substanzen. Sie werden später im Dünndarm fast vollständig wieder aufgenommen und über den Blutkreislauf in die Leber zurücktransportiert und für eine erneute Ausscheidung über die Gallenflüssigkeit bereitgestellt. Ist die Gallenblase entfernt, wird die Gallenflüssigkeit weiterhin in der Leber gebildet und über den Hauptgallengang in den Dünndarm abgeleitet. Es fehlt lediglich ein Reservoir an Gallensekret, was sich bei der Verdauung nicht bemerkbar macht, solange Fette nicht in deutlichem Übermaß mit einem Mal verzehrt werden. Anderenfalls könnte es durch die unverdauten Fette zu Durchfall kommen. Auch ist bei unseren heutigen Ernährungsgewohnheiten, mit in der Regel stets verfügbarer Nahrung, die Reservoirfunktion der Gallenblase nicht mehr erforderlich.

Täglich werden etwa 250 - 1000 ml Galle produziert. Die Gallenflüssigkeit wird in der Gallenblase eingedickt und konzentriert. Aufgrund der Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit (z. B. Wasser, Salze, Cholesterin, Bilirubin) kann es zu einem Überschuss eines der Bestandteile kommen. Durch eine so entstehende Übersättigung neigt das Sekret zur Kristallisation und damit zur Ausbildung verschiedener Arten von Gallensteinen (z. B. Cholesterinsteine, Bilirubinsteine etc.). Die Steine können sehr unterschiedliche Formen und Größen, von wenigen Millimetern bis zu einigen Zentimetern, annehmen.

 

 

Komplikationsträchtiger sind kleinere Konkremente, denn diese können die Gallenwege passieren oder aber auch verlegen und Koliken hervorrufen. Dadurch kann der Abfluss der Gallenflüssigkeit in den Darm behindert werden, und es kommt es zu einem Rückstau des Gallensekretes. Dabei kann es zum Auftreten heller Stühle und einer Dunkelfärbung des Urins kommen. Ebenso kann dies zu einem Übertritt des Gallenfarbstoffes (Bilirubin) in das Blut führen und eine Gelbsucht verursachen (Verschlussikterus). Auch kann sich dadurch eine Entzündung der Gallenwege entwickeln (Cholangitis). Diese geht oft mit Fieber und Schüttelfrost einher.

Zugleich kann durch die Gallensteine auch der gemeinsame Ausführungsgang von Gallenblase und Bauchspeicheldrüse verlegt werden und durch einen Rückstau der Verdauungssäfte zu einer Bauchspeicheldrüsenentzündung führen (biliäre Pankreatitis).

Eine lange andauernde, chronische Stauung des Galleflusses kann zu einer Schädigung der Leberzellen führen, die in der Folge untergehen und durch narbiges Bindegewebe ersetzt werden (biliäre Form der Leberzirrhose).

Auch die Gallensteine selbst können die Gallenblasenwand schädigen und eine Entzündung der Gallenblase hervorrufen (Cholezystitis). Eine schwer entzündete Gallenblase kann durchbrechen (perforieren), was zu einem Austritt von Gallensekret in die freie Bauchhöhle führen und eine lebensgefährliche Bauchfellentzündung (gallige Peritonitis) hervorrufen kann.

Chronische Entzündungen der Gallenblase können zu einer Vernarbung und damit Schrumpfung der Gallenblase führen (Schrumpfgallenblase). Gleiches gilt für den Nachweis einer sogenannten Porzellangallenblase, die ihren Namen aufgrund eines durch die chronische Entzündung bedingten, narbigen Umbaus des Gewebes mit Kalkeinlagerungen trägt. Beide Formen neigen zur Entartung, was zur Entstehung eines Gallenblasenkrebses führen kann. Ebenso ist der Nachweis von besonders großen Gallensteinen mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm ein Grund, die Gallenblase zu entfernen (Cholezystektomie), selbst wenn der Patient keine Beschwerden hat, da auch diese das Risiko für die Entstehung eines Gallenblasenkrebses erhöhen können.

Gleiches gilt für den Nachweis von Gallenblasenpolypen. Auch dann sollte die Gallenblase entfernt werden, da nicht auszuschließen ist, dass sich hinter dieser Neubildung ein bösartiger Tumor befindet.

Selten entsteht eine Gallenblasenentzündung nach schweren Traumen oder großen operativen Eingriffen (Stressgallenblase).

Mindestens 15 % der Gesamtbevölkerung sind Träger von Gallensteinen. Frauen leiden häufiger an Gallensteinen als Männer. Risikofaktoren für die Entstehung von Gallensteinen sind neben dem weiblichen Geschlecht, ein hoher Cholesterinspiegel, Übergewicht, extremes Fasten, die Blutzuckerkrankheit Diabetes Mellitus, bestimmte Medikamente, genetische Faktoren, eine Schwangerschaft und einiges mehr. Die Anzahl der Betroffenen steigt mit zunehmendem Lebensalter. Doch nicht alle Gallensteinträger müssen Beschwerden haben. Die meisten Gallensteinträger (etwa 75 %) sind zeitlebens beschwerdefrei.

Gallenblase mit Gallensteinen
© Henrie / Fotolia

Treten jedoch Symptome auf, wie anfallartige Schmerzen (Koliken), oft nach üppigen Mahlzeiten, oder Dauerschmerzen im Oberbauch, die in den Rücken und in die rechte Schulter ausstrahlen können und häufig mit Übelkeit oder sogar Erbrechen einhergehen, muss eine Behandlung erfolgen, um schwerwiegende Komplikationen des Gallensteinleidens zu vermeiden.

Dazu muss die Gallenblase, als wesentlicher Entstehungsort der Gallensteine, operativ entfernt werden.

Wie sieht die Behandlung von Erkrankungen der Gallenblase aus?

Bei der Diagnose einer blanden Gallenblasenentzündung erfolgt zunächst eine antibiotische Behandlung und eine sogenannte Frühcholezystektomie, eine frühzeitige operative Entfernung der Gallenblase innerhalb von drei Tagen. Bei Rückgang der Beschwerdesymptomatik kann die Operation auch im symptomfreien Intervall und nach Abklingen der Entzündung (nach etwa vier bis acht Wochen) erfolgen.

Die frühzeitige Entfernung der Gallenblase ist jedoch insgesamt mit weniger Komplikationen behaftet, da es durch die Entzündung der Gallenblase zu Veränderungen der Gallenblasenwandung sowie Verwachsungen und Verschwielungen kommen kann, welche die Operation erschweren könnten.

Der Nachweis eines Gallenblasenempyems (Eiteransammlung in der Gallenblase) oder einer gangränösen Cholezystitis, mit durch die Entzündung hervorgerufenem Untergang von Gewebe, verlangt eine sofortige Operation, da die Gefahr einer Perforation mit Ausbildung einer Bauchfellentzündung besteht.

Liegt der Verdacht auf das Vorliegen eines bösartigen Tumors der Gallenblase nahe, so wird die Gallenblase, je nach Ausdehnung des Prozesses, in der Regel offen chirurgisch entfernt. Bei fortgeschrittenen Tumoren ist eine Erweiterung des Eingriffes unter Mitnahme von benachbartem Lebergewebe erforderlich.

Das alleinige Entfernen oder Zertrümmern der Gallensteine (z. B. extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, ESWL) unter Erhaltung des Organs ist nach dem heutigen Stand der Medizin nicht zufriedenstellend. Zudem würden sich die Steine bald wieder neu bilden und einen erneuten Eingriff erforderlich machen. Auch das medikamentöse Auflösen von Gallensteinen (Litholyse) bringt keinen dauerhaften Erfolg. Ausreichende Ergebnisse und eine Heilung des Gallensteinleidens sind ohne die Entfernung der Gallenblase nicht möglich.

Das Vorgehen bei der Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung)

In Deutschland werden jährlich mehr als 190 000 Cholezystektomien durchgeführt. In über 90 % der Fälle kann heute die operative Entfernung der Gallenblase laparoskopisch, durch eine Bauchspiegelung, erfolgen (Schlüsselloch- oder Minimal-invasive Chirurgie).

 

 

Die minimal-invasive Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung)

Bei der minimal-invasiven Gallenblasenentfernung wird zunächst in Vollnarkose über eine stumpfe Kanüle Kohlendioxid in die Bauchhöhle gegeben. Durch das Gas hebt sich die Bauchdecke ein wenig an, so dass in der Bauchhöhle ausreichend Sicht und Platz für die Operation geschaffen wird. Über in der Regel 3 - 10 mm durchmessende Ventilhülsen werden nun eine Optik und die chirurgischen Instrumente in die Bauchhöhle eingebracht. Die Bilder, die die Kamera aufzeichnet, werden auf einem Monitor im Operationssaal vergrößert abgebildet.

Entsprechend klein sind auch die Hautschnitte, über die die Hülsen in die Bauchhöhle eingebracht werden. Üblich sind vier Hautschnitte (oberhalb des Nabels sowie mittig und seitlich im rechten Oberbauch), wobei der Zugang im Nabelbereich meist nach Herauslösen der Gallenblase aus dem Leberbett auf etwa 2 cm erweitert werden muss, um darüber die Gallenblase bergen zu können, zumal sie Steine trägt.

Unter bestimmten Voraussetzungen und um ein noch narbenärmeres Operieren zu ermöglichen, kann die Gallenblase auch über drei Zugänge (oberhalb des Nabels sowie im rechten und linken Unterbauch) oder einen einzigen, größeren Zugang, oberhalb des Nabels (sog. Singleport-Technik), entfernt werden.

Der Gallenblasengang muss vor dem Herauslösen der Gallenblase aus dem Leberbett mitsamt der ihn begleitenden Arterie (A. cystica) durchtrennt werden. Dies geschieht nach Abklemmen der Gefäße mit Metallclips oder zumeist resorbierbaren Kunststoffclips, die sich nach einigen Wochen selbst auflösen. Erst danach kann die Gallenblase aus dem Leberbett herausgeschält und mitsamt den in ihr enthaltenen Steinen entfernt werden. Vor dem Hautverschluss wird das zuvor in die Bauchhöhle gegebene Gas wieder abgelassen. Mögliche verbliebene geringe Mengen des Kohlendioxids werden vom Körper abgebaut.

Die Operation dauert in der Regel etwa 30 - 60 Minuten. Der Patient darf noch am selben Tage aufstehen und Flüssigkeiten zu sich nehmen. Es folgt in der Regel ein rascher Kostaufbau und eine Entlassung des Patienten aus der stationären Behandlung nach etwa zwei bis vier Tagen.

Die offene Gallenblasenentfernung (Cholezystektomie)

Bei der offenen (konventionellen) Cholezystektomie wird die Bauchhöhle durch einen Schnitt im rechten Oberbauch eröffnet. In der Regel wird ein mindestens 8 - 10 cm langer Schnitt entlang des rechten Rippenbogenrandes durchgeführt. Die Länge des Schnittes ist zumeist abhängig von der Konstitution des Patienten und den Gegebenheiten im Bauchraum. Der Gallenblasengang und die die Gallenblase versorgenden Gefäße werden verschlossen und abgesetzt und danach die Gallenblase mitsamt Inhalt unter direkter Sicht aus dem Leberbett gelöst. Schließlich wird die Bauchdecke wieder verschlossen. Der Patient verbleibt bei einem komplikationslosen Verlauf etwa vier bis sieben Tage im Krankenhaus.

Komplikationen und Risiken der Gallenblasenentfernung (Cholezystektomie)

Die Gallenblasenentfernung ist eine sichere Operation mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate, und beide Techniken sind Routineeingriffe.

Komplikationen einer geplant durchgeführten Cholezystektomie hängen wesentlich von Faktoren wie Begleiterkrankungen des Patienten und Komplikationen des Gallensteinleidens ab. Notfall-Cholezystektomien weisen ein höheres Risiko und eine höhere Komplikationsrate auf.

Neben allgemeinen Operationsrisiken wie Blutungen, Nachblutungen, Infektionen, Wundheilungsstörungen oder Thrombo-Embolien, kommen Verletzungen der Gallengänge oder benachbarter Organstrukturen äußerst selten vor. Eine erneute Operation ist auch dann nur in einigen Fällen und bei größeren Verletzungen z. B. des Hauptgallenganges erforderlich.

Ein Gallenstau kann durch in den Gallenwegen verbliebene Steine entstehen. Werden vor oder nach der Operation Steine in den Gallenwegen nachgewiesen, können sie zumeist im Rahmen eines endoskopischen Eingriffes (ERCP = Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie) entfernt werden. Die ERCP ermöglicht neben der Darstellung der Gallenwege und des Bauchspeichendrüsenganges mit Röntgen-Kontrastmittel die Durchführung von therapeutischen Eingriffen, wie z. B. die Entfernung von eingeklemmten Gallensteinen in den Gallenwegen, nicht aber von Steinen aus der Gallenblase.

Die laparoskopische Entfernung der Gallenblase bringt gegenüber der offenen Cholezystektomie, also im Vergleich zu einer Gallenblasenentfernung über einen Bauchschnitt, große Vorteile. Die Genesung verläuft schneller, der Patient erleidet geringere Schmerzen, es entstehen weniger Narben und in der Folge auch weniger Narbenbrüche. Ebenso ist bei kleineren Wunden das Risiko für eine Wundinfektion geringer.

In jedem Fall ist bei der Aufklärung eines Patienten vor der Durchführung einer laparoskopischen Entfernung der Gallenblase darauf hinzuweisen, dass ein Umsteigen auf ein offenes Vorgehen während der Operation im Sinne des Patienten immer notwendig werden kann. Treten beispielsweise unvorhergesehene Umstände wie starke Verwachsungen oder Verschwielungen, unklare anatomische Verhältnisse, stärkere Blutungen oder das Vorliegen eines Gallenblasentumors oder anderer Erkrankungen auf, so lässt sich die Gallenblase durch einen größeren Bauchschnitt für den Patienten risikoärmer entfernen.

Muskelkaterartige Beschwerden in Oberbauch und Schultern über wenige Tage nach dem Eingriff, sind durch eine Nervenreizung aufgrund des während der Operation in die Bauchhöhle gegebenen Gases möglich.

Erkenntnisse zur minimal-invasiven Cholezystektomie

Neben dem Wegfall einer großen Wunde ist ein großer Vorteil der laparoskopischen Cholezystektomie, dass für die Präparation vor Ort feine, miniaturisierte Instrumente verwendet werden, wodurch das durch die chirurgische Präparation verursachte Trauma deutlich verringert werden kann. Das Operationstrauma bleibt also auf die betroffene Körperregion begrenzt, und eine breite Eröffnung des Bauchraumes wird vermieden.

Für den Patienten ergibt sich daraus eine wesentliche Verminderung der Gesamtbelastung und in der Folge eine deutlich raschere Genesung und Erholung. Laparoskopisch operierte Patienten verlassen in der Regel früher das Krankenhaus und werden schneller wieder arbeitsfähig.

Muss nach der Gallenblasenentfernung eine Nachbehandlung oder eine besondere Ernährung stattfinden?

Eine Nachsorge wird nur bei Auftreten von erneuten Beschwerden notwendig.

Der Verzicht auf bestimmte Speisen oder die Einhaltung einer besonderen Diät ist in der Folge nicht erforderlich. Eine normale, uneingeschränkte körperliche Betätigung ist in der Regel nach etwa 14 Tagen wieder möglich.

Fazit zur Cholezystektomie

Die Chirurgie ermöglicht eine Heilung des symptomatischen Gallensteinleidens. Es stehen keine befriedigenden, alternativen Methoden zur Verfügung. Die Operation ist die Therapie der Wahl. Die Cholezystektomie ist eine sichere Operation mit einer sehr geringen Komplikationsrate.

Ein Leben ohne Gallenblase ist völlig unbeeinträchtigt möglich, und die Lebensqualität ist höher, als mit einer kranken Gallenblase und stets wiederkehrenden Beschwerden leben zu müssen.

Autor: Prof. Dr. med. Matthias Pross