Thoracic-outlet-Syndrom - Medizinische Experten

Beim Thoracic-outlet-Syndrom handelt es sich um ein Irritationssyndrom von Nerven oder Armarterie und –vene oberhalb der oberen Brustkorböffnung, das durch von Geburt an vorhandene anatomische Anomalien ausgelöst wird. Zu den Symptomen des Thoracic-outlet-Syndroms gehören sowohl als elektrisierend empfundene, bis in die kleinfingerseitige Region der Hand ausstrahlende Nervenbeschwerden als auch komplizierte Durchblutungsstörungen, die Gerinnsel, Embolien und mitunter auch Schwindel- oder Ohnmachtsattacken auslösen können. Die Behandlung des Thoracic-outlet-Syndroms erfolgt trotz nicht vermeidbarer Unsicherheiten und Risiken weitgehend nur operativ und erfordert vom Operateur viel Sorgfalt.

Weitere Informationen zum Thoracic-outlet-Syndrom finden Sie im Text weiter unten.

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Thoracic-outlet-Syndrom - Weitere Informationen

Was versteht man unter Thoracic-outlet?

„Thorax“ bedeutet „Brustkorb", „outlet“ bedeutet „Öffnung“. Mit dem Wort Thoracic-outlet ist also die obere Brustkorböffnung gemeint, um die herum die erste Rippe verläuft, die seitlich am ersten Brustwirbel entspringt. Nicht selten gibt es Patienten, die noch eine weitere Rippe darüber abgehend vom 7. Halswirbel haben. Diese Rippe nennt man „Halsrippe“. Sie kann stummelförmig oder lang ausgebildet sein und dann die obere Thoraxöffnung zusätzlich umspannen.

Nerven am Thoracic-outlet

Aus der knöchernen Halswirbelsäule treten seitlich durch bestimmte Knochenöffnungen Nerven, genannt „Nervenwurzeln“, heraus. Die 5. bis 8. Halsnervenwurzel sind dabei für die motorische und sensible Versorgung von Arm und Hand verantwortlich. Nach Austritt aus der Halswirbelsäule seitlich haben diese Nerven einen sehr komplexen anatomischen Verlauf: Die Nervenstrukturen verteilen sich geflechtartig, so dass diese Nervenregion auch „Plexus brachialis“ genannt wird („Armnervengeflecht“). Die weit unten aus der Halswirbelsäule austretenden Anteile dieses Geflechts sind verantwortlich für die kleinen Muskeln in der Hand sowie für Gefühl, Schmerz- und Temperaturempfindung der kleinfingerseitigen Hand.

Ursachen und Symptome des Thoracic-outlet-Syndroms

Genau diese Nerven, die weit unten aus der Halswirbelsäule austreten, können durch anatomische Strukturen am Thoracic-outlet irritiert werden. Diese Strukturen sind zwar von Geburt an vorhanden, stellen sich aber im Laufe des Lebens eventuell als störend heraus. Warum und wodurch eine solche Entwicklung einsetzt, wissen wir nicht. Bekannt ist nur, dass Menschen mit sehr schmalem Brustkorb und lang hochragendem Hals zur Entwicklung des Thoracic-outlet-Syndroms neigen. Vermutlich ist die dann spezifisch steile Verlaufsrichtung der Nerven begünstigend.

Eine isolierte oder mit den Nervensymptomen kombinierte Gefäßbeeinträchtigung ist beim Thoracic-outlet-Syndrom auch möglich. Durch armhaltungsabhängige Arterienverengungen können Gerinnsel entstehen und Embolien in Fingerarterien hinein auslösen sowie – sehr selten – die Blutzufuhr zum Kopf anzapfen und Schwindel- oder Ohnmachtsattacken auslösen. Gerinnsel in der Armvene sind noch gefährlicher.

Die meistens als elektrisierend empfundenen und bis in die kleinfingerseitige Hand ausstrahlenden Nervenbeschwerden beim Thoracic-outlet-Syndrom werden als äußerst unangenehm wahrgenommen. Immer wieder werden sie von ärztlicher Seite nicht geglaubt und nicht selten als psychisch verursacht falsch interpretiert. Dadurch entstehen lange Leidenswege.

Behandlung des Thoracic-outlet-Syndroms

Wenn das sehr schillernde Beschwerdebild des Thoracic-outlet-Syndroms erst einmal aufgetreten ist, ist Physiotherapie nahezu unwirksam. Hilfreich bei einer reinen Nervensymptomatik ist allenfalls eine Änderung der Körperhaltung mit dem Versuch, die in der oberen Thoraxöffnung gelegenen Strukturen so zu positionieren, dass sie nicht mehr irritiert werden. Das muss individuell zwischen Physiotherapeut und Patient versucht werden. Bei wiederholten Symptomen von Seiten der Gefäße muss das Thoracic-outlet-Syndrom stattdessen unbedingt operiert werden.

Untersuchung und Diagnose des Thoracic-outlet-Syndroms

Unter den wenigen Ärzte, die sich überhaupt mit dem Beschwerdebild des Thoracic-outlet-Syndroms befassen, gehen die Meinungen darüber, welche Untersuchungswege für die Diagnosestellung Beweiskraft haben, weit auseinander. Da es keine generellen, in der Literatur nachlesbaren Regeln für die Diagnostik des Thoracic-outlet-Syndroms gibt, muss sich der hinzugezogene Arzt weitgehend auf persönliche Erfahrungswerte verlassen, was jedoch für den Patienten unbefriedigend ist.

Die Auslösung bestimmter Provokationsmanöver im Rahmen einer ärztlichen klinischen Untersuchung ist fast die wichtigste Diagnosemethode. Hierbei übt der Untersucher mit seinen Fingern Druck in der oberen Schlüsselbeingrube des Patienten aus. Kommt es dadurch zur Auslösung des typischen Beschwerdebildes, weist dies am eindrücklichsten auf ein Thoracic-outlet-Syndrom hin. Komplizierte elektrophysiologische Untersuchungen durch den Neurologen, die bei dem Thoracic-outlet-Syndrom sehr ausführlich und zeitaufwändig sind, haben ergänzende Funktion.

Bedeutung bildgebender Verfahren zur Untersuchung des Thoracic-outlet-Syndroms

Bei ausschließlicher Nervensymptomatik dient eine Bildgebung mittels Kernspintomographie (MRT) nur dazu, einen etwaigen Tumor auszuschließen. Gleichzeitig muss ein Bandscheibenvorfall an der Halswirbelsäule, der gegebenenfalls ähnliche Symptome wie ein Thoracic-outlet-Syndrom erzeugen kann, damit ausgeschlossen werden. Das Röntgenbild entscheidet über das Vorhandensein einer Halsrippe. Momentan gewinnt die Sonographie (Ultraschalluntersuchung) an echter Bedeutung, weil sie unter Haltungsänderungen des Arms erfolgen kann. All diese Bildgebungen sind aber nicht vollständig beweiskräftig für eine Armnervenirritation in der Region des Thoracic-outlet. Bei Gefäßsymptomen kommen Untersuchungen von Armarterie und –vene unbedingt hinzu: Mithilfe von Kernspinangiographie und Sonographie der Gefäße in unterschiedlicher Armposition sucht man hierbei nach Verengungen bzw. Blutflussbehinderungen.

Die Thoracic-outlet-Syndrom-Operation

Bei Unwirksamkeit von Physiotherapieversuchen kann die Behandlung des Thoracic-outlet-Syndroms nur operativ erfolgen. Bei bedenklichen Gefäßsymptomen ist eine operative Behandlung sogar unumgänglich. Eine solche Thoracic-outlet-Operation kann nur nach mehreren aufklärenden Gesprächen zwischen Patient und Arzt über alle Unsicherheiten der Operation, aber auch Gefahren des Abwartens bei Gefäßsymptomen erfolgen. Auf Grund der enormen Seltenheit des Thoracic-outlet-Syndroms und der unterschiedlichen mit solchen Operationen befassten Fachgebiete (nämlich Neurochirurgen, Plastische Chirurgen und Thoraxchirurgen) existieren sehr divergierende Ansichten über den Operationsvorgang und den zu wählenden Operationszugang.

Unterschiedliche Vorgehensweisen bei der Thoracic-outlet-Syndrom-Operation

Wenn Armarterie und Armvene freie Durchgängigkeit haben, hat sich ein Eingriff über die obere Schlüsselbeingrube mit verhältnismäßig kleiner Schnittführung bewährt. Der Operateur muss alle Armnerven, die Armarterie und –vene gemeinsam identifizieren und zuletzt die Struktur finden, die für die Irritation der unteren Halsnervenwurzel verantwortlich ist. Das können sehnige, senkrecht herunterziehende Strukturen innerhalb der Halsstreckermuskeln oder auch eine scharfe Innenkante der ersten Rippe sein. Bei Vorhandensein einer kurzen stummelförmigen Halsrippe kann auch diese für die Irritation verantwortlich sein. Was hier entfernt oder teilentfernt werden muss, sollte der Operateur der individuellen Situation entnehmen und entsprechend ausführen.

Thoracic-outlet-Syndrom1

Es gibt keine generelle Regel, wie der Vorgang einer Thoracic-outlet-Syndrom-Operation abgewickelt werden muss. Selbstverständlich sind Wünsche in Richtung Schlüssellochtechnik mit viel zu großen Schädigungsrisiken behaftet. Die Abheilung der Wundregion in der oberen Schlüsselbeingrube sollte mit einer 2 bis 3-tägigen Saugdrainage gesichert werden. In der kleinen Fetttasche nach Hauteröffnung befinden sich geflechtartige Lymphgefäßchen, bei deren Zerreißung es zu Gewebswasseraustritt kommen kann. Durch die Saugdrainage wird eine ausreichende Verklebung des Operationsbereiches sichergestellt und eine ungewollte Ansammlung von Wundwasser vermieden. Deshalb sollte eine stationäre Nachbeobachtung gesichert sein.

Thoracic-outlet-Syndrom2

Wenn Gefäßsymptome im Vordergrund stehen, wählen Thoraxchirurgen einen Zugang durch die Achselhöhle und streben die Totalentfernung der ersten Rippe an, um einen freien Blutfluss in den Gefäßen zu sichern. Eigene Erfahrungen mit dem Operationszugang oberhalb des Schlüsselbeins haben gezeigt, dass mit diesem Weg das Ziel auch erreicht wird, und zwar ohne Rippenentfernung. Es bleibt aber bei unterschiedlichen Auffassungen hierüber und berechtigten Argumenten für jede Ansicht.

Medikamentöse Behandlung des Thoracic-outlet-Syndroms

Eine medikamentöse Therapie gibt es überhaupt nicht. Schmerzmittel, welcher Art auch immer, haben nach Aussagen betroffener Patienten so gut wie nie gewirkt.

Nachbehandlung nach der Thoracic-outlet-Syndrom-Operation

Es gibt keinerlei Nachbehandlungsbedürftigkeit nach einer Thoracic-outlet-Syndrom-Operation. Wenn der Eingriff erfolgreich war - der Patient merkt das sofort am nächsten Tag - sind krankengymnastische Übungen nicht nötig, da es meistens schon vor der Operation keine gravierenden neurologischen Ausfälle gegeben hat. Lokale Wundbehandlungen durch Massagen und ähnliches sind dringend zu vermeiden, um nicht neue Irritationen während des Vernarbungsvorganges zu erzeugen.

Mögliche Komplikationen und Risiken der Thoracic-outlet-Syndrom-Operation

Auf Grund der Unsicherheiten in der Diagnose- und Indikationsstellung muss immer mit dem Risiko eines ausbleibenden Erfolges gerechnet werden. Es dürfen durch die Thoracic-outlet-Syndrom-Operation keine zusätzlichen Nervenschädigungen entstehen. Kein Operateur kann das garantieren, dennoch sind die Anforderungen an die Sorgfaltspflicht und Geduld des etwaigen Operateurs sehr hoch. Nur wenn er während des Operationsvorganges alle Nerven- und Gefäßstrukturen im Blick hat, und zwar während jedes noch so kleinen Operationsschrittes, entsteht kein Schaden.

Die Literatur erwähnt im Falle des Zuganges oberhalb des Schlüsselbeines die Gefahr für den Nervus phrenicus, der das Zwerchfell einseitig motorisch versorgt. Der Eingriff geht bis an die Lungenspitze. Sowohl die Lunge ist von einer Haut umgeben (inneres Brustfell), als auch die Brustkorbinnenseite (äußeres Brustfell). Wenn eine Verletzung der äußeren Brustfellspitze geschieht, kann Luft durch das Operationsfeld in den Spalt zwischen Lunge und Brustkorbinnenwand gelangen („Pneumothorax“). Der Patient bemerkt das durch Atembeschwerden, und das Röntgenbild kann den Beweis liefern. Die intraoperativ in Richtung Lungenspitze zu platzierende Saugdrainage verhindert die Entstehung der Luftansammlung im Brustkorb.

Der Zugang durch die Achsel enthält diese Komplikationsmöglichkeiten ebenfalls. Zusätzlich besteht eine Schädigungsgefahr für die untere Armnervenwurzel. Alles hängt letztlich von der Operationssorgfalt ab.

Erkenntnisse der Thoracic-outlet-Syndrom-Operation

Verlässliche statistische Aussagen über die Wirksamkeit solcher Thoracic-outlet-Syndrom-Operationen existieren nur vereinzelt. Die wenigen Operateure, die sich mit solchen Schädigungen befassen, können nur persönliche Erfahrungen äußern, so dass sie in dieser Darstellung nicht helfen. Nach langen Gesprächen zwischen Patient und Arzt muss ein Vertrauensverhältnis entstehen und eine Ermessensentscheidung auf beiden Seiten fallen.

Fazit

Das Thoracic-outlet-Syndrom ist ein Irritationssyndrom von Nerven (neurogenes TOS) oder von Armarterie und –vene (vaskuläres TOS) oberhalb der oberen Thoraxöffnung. Bei ersterem sind immer Nerven betroffen, die die kleinfingerseitige Region der Hand versorgen. Bei letzterem entstehen komplizierte Durchblutungsstörungen. Ursächlich sind kleine von Geburt an vorhandene anatomische Anomalien. Behandeln lässt sich das davon ausgehende Beschwerdebild weitgehend nur operativ, auch wenn Diagnosestellung, Erstellung der Operationsindikation und Durchführung der Thoracic-outlet-Syndrom-Operation mit nicht vermeidbaren Unsicherheiten verbunden sind.

Autor: Prof. Dr. med. Götz Penkert