Subarachnoiadalblutung - Medizinische Experten

Bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) handelt es sich um eine Hirnblutung im sogenannten Subarachnoidalraum zwischen der weichen Hirnhaut und der Spinnengewebshaut. Pro Jahr erleiden 8 bis 9 von 100 000 Menschen - meist im Alter zwischen 55 und 60 Jahren - eine Subarachnoidalblutung. Aneurysmen in den Hirnschlagadern sind dabei die häufigste Ursache für eine Subarachnoidalblutung.

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Subarachnoiadalblutung - Weitere Informationen

Definition: Subarachnoidalblutung (SAB)

Die Subarachnoidalblutung (SAB) ist eine Form der Hirnblutung, die sich im Subarachnoidalraum ausbreitet. Dieser Raum liegt zwischen der weichen Hirnhaut (Pia mater) und der Spinnengewebshaut (Arachnoidea), umgibt das Gehirn und ist normalerweise mit Hirnwasser gefüllt. Von der Subarachnoidalblutung zu unterscheiden sind andere Hirnblutungen, wie z.B. Blutungen in das Gehirn, sogenannte Hirnparechymblutungen, sowie subdurale und epidurale Blutungen, die im Bereich der harten Hirnhäute (Dura mater) auftreten.

Häufigkeit von Subarachnoidalblutungen

Frauen sind etwas häufiger von einer Subarachnoidalblutung betroffen als Männer und der Altersgipfel liegt bei 55 bis 60 Jahren. Subarachnoidalblutungen treten bei 8 bis 9 Personen pro 100 000 Personen pro Jahr auf.

Ursachen für eine Subarachnoidalblutung

Bei einer Subarachnoidalblutung kann man zwischen traumatischen und nicht traumatischen Blutungen unterscheiden. Traumatische Subarachnoidalblutungen treten z.B. im Rahmen eines Unfalls auf, bei dem kleinere Gefäße im Subarachnoidalraum verletzt werden und in diesen Raum einbluten. Diese Blutungen liegen häufig an der Hirnoberfläche und sind daher gut von den nicht traumatischen Subarachnoidalblutungen zu unterscheiden.

Bei den nicht traumatischen Subarachnoidalblutungen findet man in ca. 15 Prozent der Fälle keine Ursache, während in 85 Prozent der Fälle eine Blutungssquelle nachgewiesen werden kann. Am häufigsten, und zwar in ca. 85 Prozent der Fälle, findet man Aneurysmen.

Aneurysmen als Ursache für eine Subarachnoidalblutung

Aneurysmen sind Ausziehungen der Hirnschlagadern, die auch als Blutbläschen bezeichnet werden und platzen können. Die Aneurysmablutung ergibt sich meist ausschließlich in den Subarachnoidalraum und seltener zusätzlich oder ausschließlich in das Hirnparenchym (funktionelle Gewebe des Gehirns).

Aneurysmen können angeboren sein und mit bestimmten Erkrankungen, wie z.B. polizystischen Nierenerkrankungen oder Bindegwebserkrankungen wie Ehlers-Danlos-Erkrankungen, Marfan Syndrom oder Fibromuskulärer Dysplasie (FMD), zusammen auftreten. Degenerative Veränderungen wie Arteriosklerose, Rauchen und Hypertonie können ebenfalls die Entwicklung eines Aneurysma fördern.

Arteriovenöse Gefäßmissbildungen als Ursache für eine Subarachnoidalblutung

Seltenere Ursachen für eine Subarachnoidalblutung können arteriovenöse Gefäßmissbildungen wie durale AVF (arteriovenöse Fistel) oder AVM (arteriovenöse Malformation) sein. Es handelt sich hierbei um Kurzschlussverbindungen zwischen Schlagadern und Venen, wobei der Kurzschluss bei den Fisteln im Bereich der harten Hirnhäute und bei den AVMs innerhalb des Hirngewebes liegt. Diese Gefäßmissbildungen bluten eher seltener nur in den Subarachnoidalraum, sondern wenn dann auch zusätzlich in das Hirngewebe und verursachen eine Parenchymblutung.

Weitere Ursachen für eine Subarachnoidalblutung

Selten kann eine Subarachnoidalblutung vom Rückenmark der Wirbelsäule ausgehen. Hier sind Tumore, Gefäßfehlbildungen und Aneurysmen als mögliche Ursachen zu nennen. Sinus- und Hirnvenenthrombosen können ebenfalls zu einer Subarachnoidalblutung führen. Im Gegensatz zu den Aneurysmablutungen, die an der Schädelbasis ihren Schwerpunkt haben, liegen die Hirnvenenthrombosen an der Hirnoberfläche.

Symptome einer Subarachnoidalblutung

Die Hirnblutungen sind ursächlich für ca. 15 bis 20 Prozent der Schlaganfälle verantwortlich, während 80 bis 85 Prozent mit Hirnduchblutungsstörungen durch verminderte oder fehlende Durchblutung (Ischämie) einhergehen. Symptome eines Schlaganfalls sind vielfältig und können u.a. von Lähmungserscheinungen, Sprach- und Sehstörungen, Übelkeit und Erbrechen bis hin zu Krampfanfällen und Bewusstseinsverlust reichen. Eine Aneurysma bedingte Subarachnoidalblutung geht in 26 Prozent der Fälle mit Bewusstseinsverlust einher, während eine nicht Aneurysma bedingte Subarachnoidalblutung in 2 bis 4 Prozent der Fälle mit Bewusstseinsverlust assoziiert ist.

Das Hauptsymptom bei der Subarachnoidalblutung ist der akut und plötzlich auftretende massive Kopfschmerz, der von vielen Betroffenen als Vernichtungskopfschmerz beschrieben und mit einem plötzlichen Gewitter mit Blitz und Donner verglichen wird. Typisch, insbesondere für Kopfschmerzpatienten ist, dass dieser Kopfschmerz sich von den bekannten Kopfschmerzen erheblich in Intensität und Schmerzcharakter unterscheidet.

Subarachnoidalblutung1

ACT (Computertomographie) des Schädels eines 54 Jahre alten Patienten mit SAB (Subarachnoidalblutung). Die Blutung ist umschrieben und nur vor dem Hirnstamm lokalisiert (Pfeil). Bei dieser präpontinen Blutung findet man in der Regel keine Blutungsquelle, insbesondere nicht ein rupturiertes Aneurysma.

Diagnose einer Subarachnoidalblutung

Die Diagnose einer Subarachnoidalblutung wird in der Regel mit Hilfe der Computertomographie (CT) gestellt. Frisches Blut stellt sich weiß dar. Falls im CT kein Blut nachzuweisen ist und ein nachvollziehbarer Vernichtungskopfschmerz vorliegt, kann durch eine Hirnwasseruntersuchung, die durch Punktion des Wirbelkanals in Höhe der Lendenwirbelsäule erfolgt, eine Subarachnoidalblutung nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Auch mittels Kernspintomographie kann eine Subarachnoidalblutung erkannt werden. Allerdings kann dies bei einer sehr frischen Subarachnoidalblutung mitunter sehr schwierig sein, so dass die CT-Untersuchung des Kopfes die Standarduntersuchung darstellt.

Gefäßdarstellung zur Abklärung einer Subarachnoidalblutung

Bei dem klinischen Verdacht einer Subarachnoidalblutung (SAB) muss zeitnah eine bildgebende Abklärung erfolgen, die in der Regel durch ein Schädel-CT erreicht wird. Liegt eine Subarachnoidalblutung vor, muss ebenfalls zeitnah eine Blutungsquellensuche erfolgen. Dies ist z.B. mittels CT-Angiographie möglich und dient einer frühen Orientierung, ob ein Aneurysma nachzuweisen ist.

Subarachnoidalblutung2

ACT des Schädels und CT-Angiographie mit 3D-Rekonstruktion: 38 Jahre alte Patientin mit SAB HH Grad 2 und Nachweis eines gebluteten Mediaaneurysma rechts (Pfeile, Media = mittlere Hirnarterie) und eines Zweitaneurysma der A. cerbri anterior (vordere Hirnarterie, kleiner Pfeil)

Die wesentlich genauere Untersuchung, die auch dann erfolgen muss, wenn die CT-Angiographie negativ und damit ergebnislos bleibt, ist die konventionelle Angiographie (Gefäßdarstellung). Mittels Katheter, der über ein kleines, kurzes Plastikröhrchen in eine der beiden Leistenarterien eingebracht wird, werden die einzelnen hirngefäßversorgenden Arterien vom Hals aus selektiv mit dem Katheter dargestellt.

Subarachnoidalblutung3

A45 Jahre alter Patient mit in der Computertomographie (CT) nachgewiesener ausgedehnter sich weiß darstellender SAB und Nachweis eines Basilariskopfaneurysma. Der Pfeil markiert das Basilariskopfaneurysma im CT und der Angiographie.

Im Anschluss an die Gefäßdarstellung wird ein interdisziplinäres Gespräch mit den Neurochirurgen gesucht, um dem Patienten die bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen.

Behandlung einer Subarachnoidalblutung durch das Gefäßsystem

In einer internationalen Studie (ISAT-Studie) konnte bei bestimmten Aneurysmen, die geblutet hatten, gezeigt werden, dass die Behandlung einer Subarachnoidalblutung durch das Gefäßsystem Vorteile gegenüber der offenen, operativen Versorgung mit einem Gefäßclip besitzt. Aufgrund der Ergebnisse dieser ISAT-Studie werden heute in großen Zentren mit einer Interventionellen Neuroradiologie und Neurochirurgie zwischen 60 bis 90 Prozent der gebluteten Hirnaaneurysmen durch das Gefäßsystem behandelt. Die Behandlungen erfolgen in Vollnarkose.

Über das Gefäßsystem wird ein bis zu ca. 2 mm Durchmesser besitzender Katheter in die betroffene Halsschlagader vorgeführt, über den koaxial ein Mikrokatheter bis in das Aneurysma navigiert wird. Anschließend wird das Aneurysma in der Regel mit Platinspiralen regelrecht von innen ausgestopft. Manchmal sind zusätzliche Maßnahmen unter Zuhilfenahme eines Stents (Metallgitternetz oder Gefäßprothese) oder Ballons notwendig, da sonst z.B. die Platinspiralen in das Trägergefäß vorfallen würden und dieses dadurch unter Umständen verschlossen werden würde.

Behandlung einer Subarachnoidalblutung durch eine offene Operation

Bei der Behandlung einer Subarachnoidalblutung durch eine offene Operation wird der Schädelknochen geöffnet (Trepanation) und anschließend das Aneurysma unter dem Mikroskop aufgesucht und unter Sicht mit einem Gerfäßclip ausgeschalten.

Lokalisation der Aneurysmen bei einer Subarachnoidalblutung

Aneurysmen findet man in 38 Prozent der Fälle und damit am häufigsten an der vorderen Hirnarterie (Arteria cerebri anterior) und dort wiederum am häufigsten an der Verbindung der beiden vorderen Hirnarterien (Arteria oder Ramus communicans anterior). In 28 Prozent der Fälle ist die innere hirnnahe Halsschlagader (Arteria carotis interna) betroffen, in 22 Prozent der Fälle die mittlere Hirnarterie (Arteria cerebri media). Die hintere Zirkulation mit der Hirnstammarterie (Arteria basilaris) ist in ca. 8 Prozent der Fälle betroffen.

Subarachnoidalblutung4

A38 Jahre alte Patientin mit SAB HH Grad 2. Das Aneurysma an der mittleren Hirnarterie rechts ist mit dickem Pfeil gekennzeichnet. 3D Rekonstruktionen und angiographische Bilder vor und nach Coliembolisation.

Subarachnoidalblutung5

Begleiterkrankungen einer Subarachnoidalblutung

Begleiterkrankungen, die durch die Subarachnoidalblutung regelhaft auftreten sind:

  • Hydrocephalus („Wasserkopf“)
  • Vasospasmus (Gefäßkrämpfe)

Hydrocephalus als Begleiterkrankung einer Subarachnoidalblutung

Aufgrund der Blutungslokalisation verkleben die Liquorräume, so dass die normale Liquorzirkulation nicht in gewohnter Weise erfolgen kann. Der täglich produzierte Liquor (ca. 150 ml Hirnwasser) kann somit nicht zu den Stellen gelangen, wo er vom Blutgefäßsystem wieder aufgenommen wird, so dass die inneren Hirnwasserräume sich erweitern und zu einem Hydrozephalus („Wasserkopf“) führen können. In 50 bis 55 Prozent der Patienten mit aneurysmabedingter Blutung findet sich ein solcher Hydrozephalus, der akut mit einer von außen eingebrachten Drainage (EVD = externe Ventrikeldrainage oder über einen Plastikkatheter im Lendewirbelsäulenbereich = Lumbaldrainage) behandelt werden muss. Bei „Nicht aneurysmabedingten“ Subarachnoidalblutungen beträgt das Risiko für eine EVD-Anlage lediglich 14 Prozent. Nach ca. 2 Wochen entscheidet sich in der Regel, ob eine dauerhafte Drainage im Sinne eines Shunts erfolgen muss, der den Liquor aus den Hirnkammern des Kopfes meistens in den Bauchraum und seltener zum Herzen hin ableitet.

Vasopasmus als Begleiterkrankung einer Subarachnoidalblutung

Vasospasmen sind für die hohe Sterblichkeit in der Zeit nach der Behandlung einer Subarachnoidalblutung verantwortlich. In der Regel treten die Vasospasmen 4 Tage nach dem Blutungsereignis auf und halten bis zum Tag 10 bis 12 an. Verursacht werden die Vasospasmen durch Blutabbauprodukte. Maßnahmen zur Verbesserung der Hirndurchblutung liegen in erster Linie in der Verbesserung der Hirndurchblutung, die u.a. durch zum Teil exzessives Anheben des Blutdrucks erreicht werden kann. Falls alle Maßnahmen fehlschlagen, kann man durch das Gefäßsystem lokal die betroffenen Gefäßsegmente mechanisch oder medikamentös aufdehnen. Dabei ist die medikamentöse Behandlung leider meist nur vorübergehend effektiv und muss ggf. wiederholt werden. Manchmal belässt man auch einen Mikrokatheter vor Ort, um über einen längeren Zeitraum lokal Medikamente zu verabreichen. Für all diese Maßnahmen gibt es keine gesicherten Studiendaten, allerdings werden diese Maßnahmen erst dann ergriffen, wenn der Patient gefährdet ist, einen großen Schlaganfall zu erleiden, der zu einem schweren neurologischen Defizit oder zum Tod führen könnte.

Nachsorge nach einer Subarachnoidalblutung

Als Standard zur Qualitätssicherung sollte nach einer Subarachnoidalblutung eine Kontrolluntersuchung nach operativer oder endovaskulärer Aneurysmabehandlung erfolgen. Eine diagnostische Angiographie mittels Katheter stellt dabei immer noch die am häufigsten angewandte Methode mit der besten Detailauflösung dar. Diese wird abhängig vom Befund einmalig oder mehrmals durchgeführt. Meistens erfolgt diese einmalig und nach ca. 6 Monaten. Gleichzeitig erfolgt eine Untersuchung mittels Kernspintomographie (MR) und MR-Angiographie, die mit der konventionellen Untersuchung abgeglichen wird und damit als Vergleich für weitere Untersuchungen herangezogen werden kann.

Subarachnoidalblutung6

Nachuntersuchungen nach einer Subarachnoidalblutung sind aus zwei Gründen wichtig: Zum einen, um den Lokalbefund mit der Frage nach einem Rezidiv (erneutes Auftreten/Wachsen des ursprünglichen Aneurysma) zu kontrollieren und zum anderen, um die anderen Hirngefäße zu überwachen, da das Risiko, ein weiteres Aneurysma zu entwickeln bei ca. 9 bis 10 Prozent liegt. Bei ca. 20 Prozent der Patienten mit einem Aneurysma kann man von vornherein schon ein weiteres Aneurysma nachweisen, so dass an dieser Stelle herausgestellt werden muss, dass ein Aneurysma nicht selten allein vorkommt und deshalb entsprechende Maßnahmen zur Diagnosesicherung ergriffen werden sollten. Die Blutungswahrscheinlichkeit eines Zweit-, Dritt- oder weiterer Aneurysmen ist auch höher einzuschätzen als ein Aneurysma, das noch nicht geblutet hat.

Aktuell bestehen Empfehlungen (ISUIA-Studie), dass ein Aneurysma ab einer Größe von 7 mm behandelt werden soll. Dies gilt nicht bei Zweitaneurysmen, die aufgrund der hohen Blutungswahrscheinlichkeit wenn möglich alle behandelt werden sollten. An dieser Stelle soll aber auch darauf hingewiesen werden, dass am eigenen Patientengut in 86 Prozent der Fälle mit gebluteten Aneurysmen diese kleiner als 7 mm waren und somit bezüglich der Behandlungsindikation bei nicht gebluteten Aneurysmen nicht nur die Größe, sondern auch die Morphologie des Aneurysma, die Begleiterkranken des Patienten und das Alter des Patienten mit in die Diskussion einbezogen werden müssen.

Sport und andere Aktivitäten nach einer Subarachnoidalblutung

Falls ein Aneurysma vorliegt, sollten sportliche Aktivitäten vermieden werden, die zu einem hohen Blutdruck führen. Dies gilt ebenso für kurzfristigen Anstieg des Hirndrucks wie z.B. beim Pressen beim Stuhlgang oder dem Hochheben sehr schwerer Lasten. Ausdauersport ohne relevanten Blutdruckanstieg kann normalerweise zugestimmt werden. Sehr starke Blutdruckanstiege können auch beim Sexualverkehr auftreten, so dass immer wieder Patienten beim Sexualverkehr eine Subarachnoidalblutung erleiden.

Das Fliegen sollte prinzipiell unterlassen werden, da rasche Druckdifferenzen ein Platzen des Aneurysma fördern könnte. Diese hohen Druckdifferenzen sind in den modernen Großraumflugzeugen eher nicht zu erwarten, so dass die Gefahr hierfür sicher als gering einzuschätzen ist, während dies bei kleineren Flugzeugen durchaus vorkommt und dies deshalb in jedem Fall unterlassen werden sollte.

Heilungsaussichten bei einer Subarachnoidalblutung

Eine Subarachnoidalblutung hat bei Vorliegen eines Aneurysma auch heute noch eine hohe Sterblichkeit von 40 bis 50 Prozent. Die Wahrscheinlichkeit wieder nachzubluten beträgt innerhalb der ersten 24 Stunden ca. 4 Prozent, innerhalb von 14 Tagen 20 Prozent und innerhalb eines Jahres 50 Prozent. Da jedes Blutungsereignis mit einer hohen Sterblichkeit einhergeht, sollte zeitnah eine Versorgung des Aneurysma angestrebt werden. Da die Ergebnisse der Behandlung z.B. bei müdem Behandler mit einer höheren Komplikationsrate einhergehen, sollten nur unter bestimmten Gesichtspunkten Eingriffe in der Nacht erfolgen.

Etwa ein Drittel der Patienten überlebt die initiale Blutung nicht. Die übrigen ca. 15 Prozent sterben an den Folgen der Subarachnoidalblutung und der Behandlung, wobei das Behandlungsrisiko mit ca. 1 Prozent Sterblichkeit dabei in den Hintergrund tritt.

Ungefähr 4 Tage nach einer Subarachnoidalblutung entwickeln die Patienten aufgrund der entstehenden Blutabbauprodukte Gefäßkrämpfe (Vasospasmen), die zu Hirndurchblutungsstörungen mit mehr oder weniger großen Schlaganfällen führen können, die dann wiederum tödlich verlaufen können. Von den Überlebenden sind ungefähr 50 Prozent der Patienten mehr oder weniger stark behindert und ca. 40 Prozent dieser Patienten kehren in ihren Beruf zurück.

Verwendete Quellen:

  • Berlis A. Kap. 19. Interventionen Kopf (Therapie). In: Referenz-Reihe Radiologie (RRR) – Neuroradiologie. Hrsg. Jansen, Forsting, Sartor. Georg-Thieme Verlag, 4. Aufl., 2008, S.337- 370.
  • Berlis A, Schumacher M. Subarachnoid hemorrhage due to isolated spinal arteries: Rare cases with controversy about the treatment strategy. AJNR Am J Neuroradiol 27:726-727, 2006.
  • Weyerbrock A, Woznica M, Rosahl S, Berlis A. Aneurysmal and non-aneurysmal SAH – is initial computed tomography predictive? Röfo, 181:881-7, 2009.
  • Woznica M, Rosahl S, Berlis A, Weyerbrock A. Outcome correlates with blood distribution in subarachnoid haemorrhage of unknown origin. Acta Neurochirurgica, 152:417-422, 2010.

Autor: Prof. Dr. med. Ansgar Berlis