Nervenrekonstruktion - Medizinische Experten

Eine operative Nervenrekonstruktion wird oft notwendig nach Nervenverletzungen wie etwa gerissenen Nerven oder schweren Zerrungen. Diese treten häufig nach Überdehnungen, Knochenbrüchen sowie stumpfer oder scharfer Gewalteinwirkung auf. Die Behandlung solcher Nervenverletzungen erfolgt durch eine mikrochirurgische Operation, bei der mithilfe eines körpereigenen Nerventransplantates eine Bindegewebsbrücke zwischen den beiden beschädigten Nervenenden hergestellt wird. In 80 bis 90 Prozent der operierten Fälle führt diese Nervenrekonstruktion zu einer eindeutig wahrnehmbaren Nervenerholung bzw. Heilung der Nervenverletzung.

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Nervenrekonstruktion - Weitere Informationen

Definition: Was sind Nerven und Nervenfasern?

Im Körper, besonders natürlich in den Extremitäten, befinden sich regelhaft bestimmte, namentlich nennbare Nerven mit einem Durchmesser zwischen Bleistiftmine und Bleistift. Einzelne Nerven sind noch kaliberstärker. Im Inneren eines Nervs befinden sich viele Tausend Nervenfasern, an denen entlang der Nervenreiz fortgeleitet wird. Man muss sich vorstellen, dass sich eine Nervenzelle im Rückenmark oder nahe am Rückenmark befindet und diese einen zylindrischen bis zu letztlich 2 Meter langen Fortsatz, eben diese Nervenfaser, entwickelt.

Man unterscheidet zwischen zwei Arten von Nervenfasern:

  • sensible Fasern
  • motorische Fasern

Sensible Nervenfasern leiten den elektrischen Reiz zu Rückenmark und Gehirn hoch. Motorische Nervenfasern leiten den elektrischen Reiz in die Peripherie und führen zu einer Muskelkontraktion. Sensible Fasern vermitteln uns Gefühl, Schmerz und Temperatursinn, während motorische Fasern die Muskeln steuern.Wenn ein solcher Extremitätennerv in seiner Kontinuität durch eine Verletzung unterbrochen wird, fallen also die von diesem Nerv gesteuerten sensiblen und motorischen Funktionen aus.

Wie vollzieht sich eine Nervenrekonstruktion nach Nervenverletzungen?

Die im Rückenmark gelegene Nervenzelle kann nach einer solchen Verletzung sehr große Aktivitäten entwickeln und ihren Nervenzellfortsatz befähigen, wieder dorthin zu wachsen, wo sie ursprünglich ihre Wirkung ausübte. Dieser Wachstumsvorgang erfordert eine zeitaufwändige, höchst feine Wiederherstellung einer Bindegewebsbrücke zwischen den nach Zerreißung entstandenen zwei Nervenenden. Das Nervenfaserwachstum vollzieht sich sehr langsam, ungefähr 1 mm täglich, so dass ein Erholungsvorgang viele Monate dauert.

Naturgemäß ist das Ergebnis einer solchen Nervenrekonstruktion schlechter als der ehemals gesunde Zustand, weil längst nicht jede Nervenfaser wieder an das konkrete Zielorgan gelangt, so z.B. an eine bestimmte Muskelfaser eines mit einer bestimmten Funktion behafteten Muskels. Einbußen nach Nervenverletzungen müssen also einberechnet werden.

Was sind die Ursachen für Nervenverletzungen?

Nervenverletzungen werden verursacht durch stumpfe oder scharfe Gewalteinwirkung sowie durch übermäßiges In-die-Länge-ziehen bei Knochenbrüchen oder Verscherungen von Gelenken und treten beispielsweise häufig am Schultergelenk oder Kniegelenk auf.

Bestimmung von Nervenverletzungen anhand der Symptome

Jeder Extremitätennerv versorgt ein bestimmtes sensibles Hautareal und steuert bestimmte Muskelgruppen. Der Verlust von Gefühlsempfindung und Schmerzwahrnehmung in einem bestimmten Hautbereich, gegebenenfalls bestimmte Finger einbeziehend, ist von ärztlicher Seite leicht herauszufinden. Das Gleiche gilt für den Verlust motorischer Funktionen, wie etwa den Wegfall der Fähigkeit, Handgelenk, Langfinger und Daumen gegen Schwerkraft in die Höhe zu strecken. Das Ausfallsbild erlaubt die Zuordnung und Benennung der geschädigten Nerven, vielfach auch die Beantwortung, wo genau in der Extremität - z. B. am Oberarm, am Unterarm oder dazwischen im Bereich des Ellbogens - der Schaden entstanden ist,. Schwieriger wird es natürlich für den Arzt, wenn mehrere Nerven geschädigt sind und das Ausfallsbild komplizierter zuzuordnen ist.

Untersuchungen von Nervenverletzungen

Immer hilfreich ist die elektrophysiologische Untersuchung durch den neurologischen Arzt. Er kann jeden Muskel mit einer feinen Nadel sondieren und prüfen, ob ihn vom Gehirn kommende elektrische Reize erreichen oder nicht. In letzterem Fall entwickelt der Muskel selbst einige Wochen nach der Verletzung eine elektrische Eigenaktivität, die eine vollständige Nervenverletzung beweist. Ergänzend kann der Neurologe mittels Neurographie eine Untersuchung durchführen. Dabei wird ein Nerv an einer Stelle durch die Haut mit einem heftigen Stromreiz gereizt. Dieser Nervenreiz wird an der Nervenfaser fortgeleitet und kann an einer anderen Stelle abgeleitet werden, sofern der Nerv nicht durch die Verletzung zerrissen ist.

Problematik bei der Bewertung von Untersuchungsergebnissen bei Nervenverletzungen

Leider sind diese sehr einfach klingenden Untersuchungen im ärztlichen Alltag viel schwerer zu bewerten, als es hier zunächst geschildert wird. Nach einer erlittenen Verletzung weiß ja in den allermeisten Fällen niemand, ob es wirklich zu einer Nervenverletzung mit Zerreißung gekommen ist oder nur zu einer schweren Zerrung mit Funktionsunterbrechung. Damit steigt die Verantwortung in der Bewertung neurologischer und neurophysiologischer Befunde immens. In den Entscheidungsprozess für oder gegen eine Operation muss der Patient einbezogen werden. Es kommt nämlich durchaus vor, dass ein Nerv nicht zerrissen ist, seine bindegewebigen Hüllstrukturen überlebt haben und deshalb berechtigte Chancen bestehen, dass seine nur im Inneren zerrissenen Nervenfasern wieder auswachsen. In einer solchen eigentlich günstigen Situation möchte man naturgemäß nicht operiert werden.

Eine zeitliche Entscheidungsgrenze entsteht aber durch den Zustand der Muskelfasern nach einem funktionellen Nervenausfall. Die Muskelmasse schwindet und wird nach Ablauf eines halben Jahres zunehmend zu Bindegewebe umgewandelt. Dieser als Atrophie bezeichnete Vorgang ist nicht rückbildungsfähig. Nerven können auch noch nach Jahren wieder wachsen, wenn man ihnen dafür chirurgisch die Möglichkeit bietet, aber die Muskeln spielen dann nicht mehr mit.

Ein betroffener Patient muss in all diese komplizierten Erkenntnisse eingeweiht werden und mit dem beratenden Arzt gemeinsam entscheiden, ob und wann nervenchirurgisch eingegriffen werden soll. Es gibt hier keine generellen Regeln wie sonst in anderen Bereichen der Medizin, sondern nur gemeinsam zu treffende Ermessensentscheidungen. Jeder Patient fragt, ob es denn keine Bildgebung zur Beantwortung aller Fragen gibt. Die Aussagefähigkeit all dieser Apparate ist bis heute durch den unfallbedingten Narbenblock immer noch ohne Verlass.

Operationsmethodik bei Nervenrekonstruktionen

Zur Operationsmethodik gilt generell:

  1. Man findet den geschädigten Nervenabschnitt nicht in der Narbe, sondern nur durch Präparation im gesunden Bereich ober- und unterhalb des Vernarbungsabschnittes indem man den Nerv dann bis zur Narbenregion verfolgt. Verletzungsbedingt entsteht ja ein Weichteil-Narben-Block, der Muskulatur, Sehnen, Gefäße und eben auch Nerven einmauert. Präpariert man direkt in die Narbe hinein, zerstört man ihren Inhalt und richtet weiteren Schaden an. Daraus folgt, dass heute gern gewünschte Schlüssellochtechniken nicht in Frage kommen, und stattdessen nach heutigem Erkenntnisstand noch langstreckige Wunderöffnungen nötig sind.
  2. Mitte der fünfziger Jahre kam es zu der Erkenntnis, dass Nervenendigungen mit einem Abstand von mehr als zwei Zentimetern nicht mehr end-zu-end aneinander genäht werden dürfen. Die aufzuwendende Zugspannung an den wiedervereinigten Nervenenden besteht nämlich nach dem Operationsvorgang fort, so dass die Nervenenden drohen, im Inneren auseinander zu klaffen. Die vielen Nervenfasern schaffen es dann nicht, über diese Situation hinweg zu wachsen, weil sich zwischen den Nervenenden wieder Vernarbungen entwickeln. Aus dieser Erkenntnis heraus entwickelte H. Millesi in Wien einige Jahre später die Idee und Technik der Nerventransplantation unter dem Operationsmikroskop.

Vorgehen bei der Nerventransplantation unter dem Operationsmikroskop

Bei der Nerventransplantation unter dem Operationsmikroskop entnimmt der Operateur dem Patienten über mehrere kleine Hautschnitte einen Nerv an der Rückseite des Unterschenkels, den Nervus suralis, der ausschließlich sensible Funktionen an der Fersenaußenseite hat. Der Sensibilitätsverlust dort muss als Preis gezahlt werden. Der entnommene Nerv hat eine Länge von 30 bis 40 Zentimetern und den Durchmesser einer Bleistiftmine. Dieses lange Nervenstück kann nun in mehreren Portionen benutzt werden und zwischen den zwei Endigungen eines Hauptnervs an Arm oder Bein eingefügt zu werden.

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Dazu müssen unter dem Operationsmikroskop Vernarbungen an den Nervenendigungen zuvor entfernt werden. Zudem muss die im Hauptnerv erkennbare Mikrostruktur präpariert werden. Der ehemalige Abstand der zwei Hauptnervenendigungen zueinander vergrößert sich dadurch noch etwas. Mehrere Stücke der am Unterschenkel entnommenen Nerven werden dann unter Berücksichtigung der Mikrostruktur des Hauptnerven spannungsfrei bzw. etwas in Überlänge eingefügt. Als Nähte dienen Fäden vom Kaliber eines Menschenhaares.

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Die vielen tausend Nervenfasern wachsen aus dem auf diese Weise rekonstruierten Hauptnerven in die Nerventransplantate ein, durch diese hindurch und schließlich wieder in den verbliebenen peripheren Nervenstumpf hinein. Die Überwindung zweier Nervenvereinigungsstellen bei Einsetzen eines Transplantates führt - längst wissenschaftlich nachgewiesen - zu besseren Ergebnissen als das Aneinanderzerren von Endigungen vormals durch Verletzung zerrissener Nerven.

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Die geschilderte Form der Nervenrekonstruktion heißt „Mikrochirurgische Autologe Nerventransplantation“; „autolog“ bedeutet, dass der transplantierte Nerv dem eigenen Körper entnommen wurde und die ansonsten bei Organ-Transplantationen entstehenden Abstoßungsprobleme nicht auftreten.

Auf das Ergebnis solcher Operationen muss man wegen des sehr langsamen Nervenfaserwachstums und abhängig von der zu durchwachsenden Wegstrecke bis hin zum ehemaligen Muskel sehr viele Monate warten.

Medikamente zur Nervenrekonstruktion

Eine medikamentöse Beeinflussung, mit der das Nervenfaserwachstum in irgendeiner Weise begünstigt werden kann, ist bisher nur im Experiment bekannt. Es gibt immer wieder Hinweise auf Vitamine, aber es geht ja hier spezifisch um das von der Nervenzelle gesteuerte Wiederauswachsen der unter Umständen mehrere Meter langen Nervenfasern. Die menschliche Nervenzelle leistet das von sich aus, also ohne Hilfe zu benötigen.

Mögliche Komplikationen und Risiken einer Nervenrekonstruktion

Die großzügige operative Freilegung eines verletzten Nervs mit dem Ziel der Nervenrekonstruktion darf nicht zu zusätzlichen Weichteilverletzungen, insbesondere Gefäßverletzungen führen. Das Risiko von Gefäßverletzungen steigt selbstverständlich, wenn bei einer unfallchirurgischen Erstversorgung bereits eine Gefäßrekonstruktion nötig war. Es kann dann zwingend nötig werden, vor der Nervenrekonstruktion durch Eigenblutspende Erythrozytenkonzentrate (eine aus roten Blutzellen bestehende Blutkonserve) mitzubringen.

Nach dem mikrochirurgischen Einfügen von Nerventransplantaten darf die Operationsregion nicht noch einmal chirurgisch angegangen werden. Die Transplantate würden sonst zerstört. Voraussetzung für die Planung einer Nervenrekonstruktion ist also, dass Knochenverletzungen, wenn sie gleichzeitig entstanden sind, gesichert so abheilen, dass sie keiner weiteren Operation bedürfen. Rekonstruierte Knochenstrukturen müssen also röntgenologisch verfolgt werden und von unfallchirurgischer Seite als abheilungssicher qualifiziert worden sein.

Dazu eingebrachte Osteosynthesematerialien (Metallteile wie z.B. Schrauben, Metallplatten, Drähte oder Nägel zur Behandlung von Knochenverletzungen) müssen entweder gleichzeitig mit der Nervenversorgung entfernt werden können, oder sie müssen lebenslang verbleiben, weil ihre spätere Entfernung sonst eine Zerstörung der Nerventransplantate befürchten lassen würde. Es sei daran erinnert, dass schließlich der fortlaufende Schwund der Muskelmasse nach einer Nervenschädigung unter zeitlichen Gesichtspunkten immer zu einer rechtzeitigen Nervenrekonstruktion drängt.

Erkenntnisse nach der Nervenrekonstruktion

Die Ergebnisse der mikrochirurgischen Nervenrekonstruktion lassen aus den genannten Gründen immer lange auf sich warten, so dass statistische Zusammenstellungen über die Ausheilungen immer nur in großen Zeitabständen gewonnen werden. Wenn man dann Verhaltensänderungen auf operativer Seite vornimmt, muss man auf die Auswertung der nun neuen Ergebnisse wieder viele Jahre warten. Die Entwicklung vollzieht sich also sehr langsam.

Inzwischen werden industriell gefertigte künstliche Nerventransplantate hier und da eingesetzt. Auf deren Ergebnisse muss man ebenso lange warten, um dann den Vergleich mit der herkömmlichen Methodik der mikrochirurgischen autologen Nerventransplantation herzustellen. Künstlichen Nerventransplantaten fehlen eindeutig wichtige Zellelemente, so dass bislang ungelöste Probleme auftreten. Hingegen führt die Transplantation körpereigener Nerven statistisch nachweislich in 80 bis 90% der operierten Fälle zu einer eindeutig wahrnehmbaren Nervenerholung. Mit einer Total-Versagerrate von ungefähr 10% muss man rechnen, was sich aus der Feinheit und technischen Anfälligkeit der Operationsmethodik der Nervenrekonstruktion leicht erklärt.

Nachbehandlung nach der Nervenrekonstruktion

Mit Krankengymnastik wird die Beweglichkeit der zu Einsteifung neigenden Gelenke behandelt und funktionierende Muskulatur im Umfeld der ausgefallenen Muskelgruppe so trainiert, dass sie die ausgefallenen Funktionen eventuell ersetzt. Elektromyographische Kontrollen durch den Neurologen in mehrmonatigen Abständen forschen, ob in der ausgefallenen Muskelgruppe nach Auswachsen der Nervenfasern elektrische Impulse wieder auftauchen. Die Krankengymnastik wird sich dann gezielt auf die ehemals gelähmte Muskelgruppe konzentrieren.

In der Phase des Nervenausfalles entstehende Fehlstellungen an Händen oder Füßen können durch speziell angefertigte Schienungen durch Ergotherapeuten korrigiert werden. Das Ziel ist hier in erster Linie, Einsteifungen von Gelenken und Überdehnungen bestimmter Sehnen zu verhindern. Leider gibt es keine gesicherte Methodik, dem Schwund von Muskelmasse vorzubeugen. Die von außen durch Flächenelektroden aufgebrachten Reizungen ausgefallener Muskelgruppen sollen hier vorbeugend wirken. Es fehlt dafür nur leider der wissenschaftliche Beweis; die Erfahrungen sprechen aber unbedingt dafür. Falsch ist die Heranziehung von TENS-Geräten, denn sie haben andere Aufgaben.

Fazit

Die Nervenrekonstruktion nach Nervenverletzungen ist heutzutage eine mikrochirurgische, zeitaufwändige und feinsinnige Operation, wobei die autologe Transplantation nach Entnahme eines Hautnervs aus dem Unterschenkel zu den besten Ergebnissen führt. Jede Wiederkehr von Funktion nach einer Nervenverletzung ist ein unschätzbarer Gewinn und den Operationsversuch wert. Man kann nicht die volle Wiederherstellung des ehemals gesunden Zustandes erwarten. Die Wahl des Operationsverfahrens ist klar; schwierig ist die Wahl des Operationszeitpunktes. Dieser liegt im Ermessen von Patient und Arzt nach sachgerechter Aufklärung. Bei operativ sehr schwer zugänglichen Nerven wird man größere Zurückhaltung äußern als bei leicht erreichbaren Nervenverläufen. Vor jeder Nervenrekonstruktion muss sicher sein, dass das Operationsgebiet nicht noch einmal aus anderen Gründen geöffnet werden muss.

Autor: Prof. Dr. med. Götz Penkert