Splenektomie - Medizinische Experten

Die Splenektomie (Milzentfernung) bei gut- und bösartigen Erkrankungen der Milz ist eine sichere und zunehmend komplikationsärmere Methode. Dabei stehen dem Chirurgen prinzipiell neben der klassischen Chirurgie über einen Bauchschnitt zunehmend verbesserte Techniken im Rahmen der Schlüssellochchirurgie (Laparoskopie) zur Verfügung. Unter entsprechender Bertreuung der Patienten (siehe z.B. Impfungen) ist die Lebensqualität der Patienten nach einer Splenektomie nur minimal eingeschränkt.

Weitere Informationen zur Splenektomie finden Sie im Text weiter unten.

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Die Milz

Die Milz ist ein unpaariges Organ im linken Oberbauch. Mit einer durchschnittlichen Größe von 4x7x11 cm wiegt sie etwa 200g. Die Hauptaufgabe der Milz besteht zum einen in der Aussortierung alter roter Blutkörperchen und Blutplättchen (Sequestration), zum anderen spielt die Milz eine entscheidende Rolle im Abwehrsystem des Körpers (Immunsystem). Allgemein ist die Milz dem hämatologisch-lymphatischen System zuzuordnen.

In seltenen Fällen können so genannte Nebenmilzen existieren. Diese sind kleine Konglomerate von Milzgewebe, die sich während der embryologischen Entwicklung separat von der Milz entwickeln. Das Wissen über solche Besonderheiten ist für die weitere, operative Planung zur Vermeidung von Komplikationen und Rezidiven sehr wichtig.

Im Rahmen von bösartigen Erkrankungen („Krebs“), kann die Milz direkt betroffen sein (primär), oder aber auch sekundär als Folge von malignen Erkrankungen anderer Organsysteme (Blutkrebs, Metastasen). Primäre Krebserkrankungen der Milz sind jedoch selten.

Was sind Indikationen zur Milzentfernung (Splenektomie)?

Im Vordergrund bei der Behandlung von bösartigen Erkrankungen der Milz steht die Therapie der Grunderkrankung. Bei vom Blut ausgehenden, malignen Erkrankungen kann die Milzentfernung (Splenektomie) zur Therapie von milzbedingten Symptomen, wie z.B. Blutarmut (Anämie) oder eines funktionellen Hypersplenismus, d.h. eine Überfunktion der Milz mit konsekutivem Verlust von Erythrozyten, Thrombozyten und auch Leukozyten, erforderlich sein.

Bei bösartigen Absiedelungen in der Milz (Metastasen), wie sie z.B. beim Eierstockkrebs zu finden sind, kann die Splenektomie im Sinne einer maximalen Reduktion von Tumorgewebe vor einer geplanten Chemotherapie indiziert sein. Dabei hat sich in den letzten Jahren mehr und mehr die laparoskopische Technik (Schlüssellochtechnik) etabliert.

Weitaus häufigere Indikationen zur Splenektomie stellen jedoch gutartige Erkrankungen (z.B. Zysten), immunologische Erkrankungen (Morbus Werlhof) und traumatische Milzverletzungen dar.

Wie läuft eine Milzentfernung (Splenektomie) ab?

Es stehen zwei unterschiedliche Verfahren zur Wahl. Zum einen die Operation über minimalinvasive Zugänge (sog. „Schlüsselloch-Chirurgie“, Laparoskopie), zum anderen die Operation über einen Bauch-/Flankenschnitt („konventionelle Operation“).

Bei der minimalinvasiven Operationstechnik wird zunächst der Bauchraum mit dem ungefährlichen CO2-Gas befüllt. Dadurch wird die Bauchdecke angehoben und es können nun weitere, in der Regel 4 bis 5 Arbeitszugänge zum Bauchraum über etwa 0,5 – 1,5 cm durchmessende Metallhülsen (Trokare) geschaffen werden. Über diese Trokare wiederum können Instrumente und eine an eine Lichtquelle angeschlossene Kamera eingebracht werden. Diese Kamera ermöglicht das Einsehen des gesamten Bauchraumes durch Übertragung der Bilder auf große Monitore im Operationssaal.

Somit kann unter Vermeidung große Bauchschnitte sicher, effektiv, kosmetisch anspruchsvoll und mit großer Übersicht operiert werden.

Prinzipiell besteht bei einer operativen Therapie darüber hinaus die Möglichkeit der Teilentfernung oder auch der kompletten Entfernung der Milz (Splenektomie).

Komplikationen und Risiken einer Milzentfernung (Splenektomie)

Jede Operation ist mit einem Komplikationsrisiko behaftet. Durch sorgfältige, präoperative Vorbereitung der Patienten, sowie einer Weiterentwicklung der Operationsmethoden und –instrumente, konnte eine deutliche Reduktion der Komplikationen erreicht werden. So ist zum Beispiel die Rate an Wundinfektion und Narbenbrüchen durch den Einsatz minimalinvasiver Methoden sehr stark zurückgegangen.

Da die Milz ein gut durchblutetes Organ ist, besteht immer auch während und nach der Operation eine erhöhte Blutungsgefahr. Auch die Verletzung von Nachbarorganen, wie z.B. des Darmes, ist als mögliche Komplikation zu erwähnen.

Als besondere Komplikation, oder wohl eher Folge einer Entfernung der Milz, ist das so genannte Postsplenektomie Syndrom („OPSI“ =Overwhelming Post Splenectomy Infection) zu nennen. Dieses schwere Krankheitsbild, welches nach einer Splenektomie bei bis zu 5 % der Patienten auftreten kann, ist durch eine isolierte Störung spezieller, sich hauptsächlich in der Milz befindlichen Fresszellen (Makrophagen) bedingt. Die Folge ist eine eingeschränkte Abwehrfunktion des Körpers gegenüber bekapselten Bakterien (z.B. Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken), Haemophilus influenzae Typ B und Neisseria meningitidis). Dabei sind es mit Abstand am häufigsten Pneumokokken, die ein OPSI auslösen können. Kinder sind in besonderem Masse gefährdet.

Als wichtige, sehr effektive Prophylaxe hat sich dabei bei splenektomierten Patienten eine Impfung gegen die häufigsten bekapselten Bakterien erwiesen. Bei geplanten Operationen sollte diese Impfung bereits vor der Operation gegeben werden, sie kann jedoch auch postoperativ gegeben werden.

Ein erneutes Auftreten der Grunderkrankung bei nicht entdeckten Nebenmilzen ist selten und als eine Spätkomplikation zu werten.

Welche Nachbehandlung ist nach einer Milzoperation erforderlich?

Im Rahmen der üblichen postoperativen, stationären Überwachung liegt der Fokus besonders auf möglichen Nachblutungen, Wundheilungsstörungen sowie auf den bereits beschriebenen Infektionsrisiken.

Eine ausreichende Schmerztherapie, eine frühzeitige Mobilisation der Patienten und ein zügiger Kostaufbau sind dabei im Besonderen zu gewährleisten (Fast-Track-Chirurgie).

Ausblick

Besonders durch den Einsatz von minimalinvasiven Methoden hat sich die Chirurgie der Milz grundlegend verändert. Die früher häufig limitierende Größe der Milz steht aufgrund der Weiterentwicklung der Technik (z.B. Ultraschallschneidegeräte) einer sicheren, auch partiellen Splenektomie nicht mehr im Wege.

Autor: Prof. Dr. med. Matthias Pross