Milzriss - Medizinische Experten

Bei einem Milzriss – auch Milzruptur genannt – handelt es sich um eine Verletzung der Milz, die meist durch ein stumpfes Bauchtrauma, etwa bei Auto-, Sport- und Arbeitsunfällen oder Schlägereien, hervorgerufen wird und zu schweren Blutungen in die Bauchhöhle führt. Je nach Ausmaß der Verletzung werden bei einem Milzriss fünf verschiedene Schweregrade unterschieden. Wenn möglich wird ein heute eine nichtoperative, milzerhaltende Therapie bevorzugt. Bei einem schweren Milzriss ist in der Regel aber eine Notoperation erforderlich, bei der entweder die gesamte Milz (Splenektomie) oder ein Teil der Milz (Milzteilresektion) entfernt wird.


Medizinischer Lektor Dr. Claus Puhlmann

Dieser Artikel wurde nach den Vorgaben aktueller medizinischer Fachliteratur, Leitlinien und wissenschaftlichen Standards verfasst und sorgfältig von Medizinern geprüft.

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Definition: Was ist ein Milzriss (Milzruptur)?

Ein Milzriss bzw. eine Milzruptur ist eine meist durch ein stumpfes Bauchtrauma hervorgerufene Verletzung der Milz, die schwere Blutungen in die Bauchhöhe zur Folge und eine Notoperation notwendig machen kann. Bei einem Milzriss kann entweder nur die Milzkapsel von der Verletzung betroffen sein oder auch das innere Gewebe der Milz, das so genannte Milzparenchym. Zudem kann es bei einem Milzriss auch zu einem Abriss der Blutgefäße der Milz kommen. Je nach Ausmaß der Verletzungen können daher verschiedene Schweregrade definiert werden (siehe unten).

Die Milz ist ein im linken Oberbauch unterhalb des linken Rippenbogen liegendes Organ, das für die Beseitigung alter roter Blutkörperchen und Blutplättchen zuständig ist und eine entscheidende Rolle bei der Abwehr körperfremder Stoffe spielt - es ist das größte Lymphorgan im menschlichen Körper: durchschnittlich zehn bis zwölf Zentimeter lang, sechs bis acht Zentimeter breit, drei bis vier Zentimeter dick und 150 bis 200 Gramm schwer. Von der Bindegewebskapsel ziehen blutgefäßführende Trabekel (Milzbalken) in das Parenchym.

Da die Milz aufgrund ihrer Position im Bauchraum gut geschützt ist, wird sie in der Regel nur durch massive Einflüsse von außen wie einen heftigen Schlag oder Stoß in die Magengrube verletzt. Ein Milzriss tritt daher oft infolge schwerer Autounfälle, Arbeitsunfälle, Sportunfälle oder Schlägereien auf.

Formen und Schweregrade eines Milzrisses (Milzruptur)

Bei einem Milzriss werden abhängig vom Ausmaß der Verletzung, das über eine Computertomografie festzustellen ist, fünf verschiedene Schweregrade in der AAST-Klassifikation unterschieden:

  • Ein Milzriss vom Grad 1 ist durch einen Kapselriss, eine Parenchymverletzung, die weniger als einen Zentimeter in die Tiefe reicht, und ein unterhalb der Milzkapsel gelegenes (subkapsuläres), sich nicht ausbreitendes Hämatom (kleiner zehn Prozent der Oberfläche) gekennzeichnet. Es kommt zu keiner Blutung.
  • Bei einem Milzriss vom Grad 2 liegt ein Kapselriss, eine Parenchymverletzung, die ein bis drei Zentimeter in die Tiefe reicht, und ein subkapsuläres Hämatom (zehn bis 50 Prozent der Oberfläche), das weniger als zwei Zentimeter ins Parenchym reicht, vor. Es kommt zu einer Blutung.
  • Bei einem Milzriss vom Grad 3 liegt ein Kapselriss, eine Parenchymverletzung, die mehr als drei Zentimeter in die Tiefe reicht, und ein subkapsuläres Hämatom (mehr als 50 Prozent der Oberfläche), das mehr als zwei Zentimeter ins Parenchym reicht, vor. Die Tabekelgefäße (Blutgefäße innerhalb der Milz) sind verletzt.
  • Beim Milzriss vom Grad 4 kommt es zu einer Verletzung der Kapsel und des Parenchyms, bei der mehr als 25 Prozent der Milz aufgrund einer Verletzung der Tabekelgefäße und der Hilusgefäße nicht mehr durchblutet werden.
  • Beim schwersten Schweregrad eines Milzrisses, dem Milzriss vom Grad 5, ist die Milz vollständig zerrissen und die Milz im Milzhilus abgerissen, was eine komplette Unterbrechung der Gefäßversorgung der Milz zur Folge hat.

Neben dieser Einteilung in fünf verschiedene Schweregrade lassen sich bei einem Milzriss zudem nach der akuten klinischen Symptomatik eine einzeitige und eine zweizeitige Milzruptur unterscheiden. Bei einer einzeitigen Milzruptur zerreißen die Milzkapsel und das Milzparenchym gleichzeitig unmittelbar nach dem traumatischen Ereignis. Bei einer zweizeitigen Milzruptur liegt zunächst nur ein Riss des Milzparenchyms vor. Die Milzkapsel ist noch intakt und reißt erst mehrere Stunden bis Tage nach dem traumatischen Ereignis.

Ursachen für einen Milzriss (Milzruptur)

Ein Milzriss kann sowohl traumatische als auch nicht-traumatische Ursachen haben. In den meisten Fällen wird ein Milzriss aber durch ein stumpfes Bauchtrauma hervorgerufen. Die häufigsten Auslöser eines Bauchtraumas sind Arbeits-, Sport- und Verkehrsunfälle und Schlägereien, bei denen es zu einer stumpfen Gewalteinwirkung auf den Bauch kommt. In seltenen Fällen können auch Schüsse, Messerstiche, intraoperative Verletzungen oder linksseitige Rippenbrüche einen traumatischen Milzriss zur Folge haben. Zu den seltener vorkommenden nicht-traumatischen Ursachen eines Milzrisses gehören unter anderem Virusinfektionen, hämatologische Erkrankungen und Milztumoren. Diese Erkrankungen können eine so genannte Spontanruptur der Milz zur Folge haben.

Symptome eines Milzrisses (Milzruptur)

Die Symptome eines Milzrisses werden durch den Austritt von Blut aus der Milz in die freie Bauchhöhle und den daraus resultierenden Mangel an Blut im Kreislauf hervorgerufen. Wie stark die Beschwerden ausgeprägt sind, hängt dabei vom Schweregrad des Milzrisses und dem Ausmaß des Blutverlustes ab.

Bei einem einzeitigen Milzriss tritt unmittelbar nach dem traumatischen Ereignis aufgrund des Kapselrisses und der Parenchymverletzung Blut in die Bauchhöhle aus. Dies führt zu Schmerzen im linken Oberbauch, die in die linke Körperseite ausstrahlen können, und einer reflexartigen Verspannung der Bauchdeckenmuskulatur mit einem brettharten Bauch. Darüber hinaus äußert sich ein Milzriss durch eine Druckempfindlichkeit des Bauches und gegebenenfalls eine Zunahme des Bauchumfangs.

Bei einem Milzriss besteht zudem die akute Gefahr eines lebensbedrohlichen Schocks. Infolge des starken Blutaustritts in die Bauchhöhle sinkt nämlich der Blutdruck in den Blutgefäßen, weshalb das Gehirn und das Herz nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden können. Die Minderdurchblutung und der Sauerstoffmangel führen zu Schwindel, Benommenheit, Verwirrtheit, Sehstörungen, Ohnmacht und leichten Kopfschmerzen. Zudem ist der Puls erheblich beschleunigt und die Atmung ist flach.

Bei einem zweizeitigen Milzriss besteht initial nur eine Parenchymverletzung, die Kapsel ist vorerst noch intakt. Die Milzkapsel reißt erst mehrere Stunden oder Tage nach dem eigentlichen traumatischen Ereignis, sodass sich das Blut zunächst innerhalb der Milzkapsel ansammelt. Die Symptome eines einzeitigen Milzrisses treten deshalb bei einem zweizeitigen Milzriss mit einer Verzögerung von mehreren Stunden oder Tagen erst dann auf, wenn die Milzkapsel schließlich doch reißt und so eine schwere akute Blutung in den Bauchraum auftritt.

Diagnose eines Milzrisses (Milzruptur)

Das diagnostische Vorgehen hängt maßgeblich vom Zustand des Patienten und seiner Kreislaufsituation ab. Im Rahmen einer körperlichen Untersuchung, beispielsweise nach einem Verkehrs- oder Sportunfall, wird auf Prellmarken, Gurtmarken, Abwehrspannung, Spontanschmerz und Druckschmerz geachtet. Linke Oberbauchschmerzen, die in die linke Körperhälfte ausstrahlen, eine Druckempfindlichkeit des Bauches und Prellmarken an der linken Seite des Brustkorbs deuten bereits auf einen Milzriss hin. Darüber hinaus werden die Vitalparameter (Blutdruck und Herzfrequenz) sowie bestimmte Laborwerte bestimmt.

Besteht daraufhin der Verdacht auf einen Milzriss, wird meistens eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraums (eine so genannte Abdomen-Sonografie) durchgeführt. Hierbei kann Flüssigkeit im Bauchraum nachgewiesen und das Ausmaß eines Milzrisses beurteilt werden.

Die Computertomografie des Bauchraumes (Abdomen-CT) stellt allerdings den Goldstandard bei der Diagnostik einer Milzverletzung dar, da sich mit ihr das Milzparenchym besser darstellen lässt. Als Alternative zum CT kann bei stabiler Kreislaufsituation des Patienten auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt werden.

Behandlung eines Milzrisses (Milzruptur)

Die Behandlung eines Milzrisses zielt darauf ab, die Milz zu reparieren und zu erhalten, um die drohenden Komplikationen nach einer Milzentfernung zu vermeiden. Sie richtet sich nach dem Schweregrad des Milzrisses und dem Ausmaß der Blutung in den Bauchraum und damit der Kreislaufstabilität, dem Vorliegen von Begleitverletzungen sowie nach patientenabhängigen Faktoren, wie Alter, Nebenerkrankungen und Medikamenteneinnahme.

Während früher nahezu jede Milzverletzung operiert wurde, wird heute ein nicht-operatives (konservatives) Vorgehen bei stumpfen Milzverletzungen bevorzugt - vorausgesetzt der Patient ist hinsichtlich des Kreislaufs stabil bzw. stabilisierbar ist. Zum konservativen Vorgehen gehören die rein abwartende Strategie, bei der der Patient am Monitor überwacht wird, und die interventionelle Therapie mit Angioembolisation. Die Milz und damit die wichtige Funktion der Milz als Immunorgan bleiben erhalten.

Bei der Angioembolisation wird über einen Gefäßzugang ein Katheter bis in die Milz vorgeschoben und dann versucht, die Blutung durch das Einbringen von beispielsweise Platinspiralen, Kunststoffpartikeln oder Klebstoffen zum Stillstand zu bringen.

Ist ein Patient durch Bluttransfusionen allerdings nicht stabilisierbar, muss operiert werden. Eine milzerhaltende Operation ist die Splenorrhaphie, bei der einengende Nähte gesetzt werden oder die Milz in ein resorbierbares Netz eingepackt wird. Ist die Blutung allerdings nicht durch dieses oder lokale Blutstillungsverfahren beherrschbar, muss die Milz teilweise (Teilsplenektomie) oder komplett (Splenektomie) entfernt werden.

In den aktuellen medizinischen Empfehlungen wird folgendes grundsätzliche Vorgehen vorgeschlagen:

  • Beim kreislaufstabilen Patienten mit Milzverletzung ohne Begleitverletzungen sollte eine nicht-operative Versorgung angestrebt werden.
  • Beim kreislaufstabilen Patienten mit Milzverletzung, bei denen die Blutung nicht von alleine zum Stillstand kommt und daher einen Eingriff benötigen, kann anstelle einer Operation eine Angioembolisation erfolgen.
  • Bei einem Milzriss vom Grad 1, 2 oder 3 soll, wenn ein operativer Eingriff erforderlich sein sollte, eine milzerhaltende Operation angestrebt werden.
  • Bei einem Milzriss vom Typ 4 oder 5 soll der Milzentfernung der Vorzug gegenüber der Milzerhaltung gegeben werden.

Da nach einer Milzentfernung das Risiko, an Infektionskrankheiten zu erkranken, deutlich erhöht ist, sollten eine Grippeimpfung sowie Impfungen gegen die Lungenentzündung verursachenden Pneumokokken, die Hirnhautentzündung verursachenden Meningokokken sowie Haemophilus influenzae Tyb b (HiB) durchgeführt werden.

Prognose bei einem Milzriss (Milzruptur)

Die Prognose bei einem Milzriss hängt vom Blutverlust, den Begleitverletzungen und dem Alter des Patienten ab. Um der schwersten Komplikation nach einer Milzentfernung, dem so genannten OPSI-Syndrom ("overwhelming post-splenectomy infection"), bei dem es zu einer schweren bakteriellen Infektion mit hoher Sterblichkeit kommt, vorzubeugen, sollten die obigen Impfungen durchgeführt und eine gegebenenfalls lebenslange Antibiotikaprophylaxe gegeben werden.

Quellen

  • Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie (2015) Traumatische Milzruptur im Kindesalter. AWMF-Registernummer 006-112
  • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (2016) S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. AWMF-Registernummer 012-119
  • Rokitansky A (2018) Erkrankungen der Milz bei Kindern und Jugendlichen: Chirurgische Therapie. In: von Schweinitz D, Ure B (eds) Kinderchirurgie. Springer Reference Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg
  • Schiebler TH (2005) Anatomie - Histologie, Entwicklungsgeschichte,makroskopische und mikroskopische Anatomie,Topographie, 9. Aufl. Springer, Berlin, Heidelberg
  • Weitzel C et al. (2018) Therapeutisches Vorgehen bei der stumpfen Milzverletzung. chirurgische praxis 84: 1–14