Leberresektion - Medizinische Experten

Bei der Leberresektion handelt es sich um einen chirurgischen Eingriff, bei dem ein Teil der Leber entfernt wird. Eine Leberresektion kann sowohl im Rahmen einer offenen Operation, als auch laparoskopisch, d.h. in Schlüsselloch-Technik, durchgeführt werden. Mit der stumpfen Dissektion, dem Ultraschallspirator und dem Wasserstrahldissektor stehen verschiedene Verfahren zur Leberresektion zur Verfügung.

Weitere Informationen zur Leberresektion finden Sie im Text weiter unten.

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Leberresektion - Weitere Informationen

Definition: Leberresektion

Die Leberresektion ist ein operativer Eingriff, bei dem ein Teil der Leber entfernt bzw. abgetrennt wird. Mögliche Ursachen für diese Entfernung bzw. Abtrennung sind gutartige, bösartige oder auch unfallbedingte Ursachen. Bei der Leberresektion werden verschiedene Operationsmöglichkeiten unterschieden. Je nach Ausmaß der Erkrankung der Leber wird ein kleines Stück der Leber (atypische Leberresektion), ein Teil der Leber (Segmentresektion) oder auch die Hälfte der Leber (Hemipepatektomie) operativ entfernt.

Anatomie der Leber

Die Leber wird durch eine kräftige Bandstruktur (das Lig. falciforme hepatis und den Ansatz des Lig. teres hepatis) auf der dem Zwerchfell zugewandten Seite sowie einer Einkerbung in der Leber (die Fissura sagitalis) auf der den Organen zugewandten Seite optisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Leberlappen unterteilt. Dies entspricht jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber. Der funktionelle Aufbau beruht auf der Aufzweigung der die Leber mit Blut versorgenden Lebervenen (portale Aufzweigung) in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den sog. Lebersegmenten. Nach Couinaud (französischer Anatom und Chirurg) werden acht Lebersegmente unterschieden. Diese sind im Uhrzeigersinn durchnummeriert und beginnen auf der Unterseite der Leber mit dem sog. Lobus caudatus („geschwänztes“ Lebersegment) als Segment I.

Leberresektion 1

Bild 1: Operationspräparate nach Entfernung mehrerer Lebersegmente wegen Lebermetastasen eines Darmkrebses

Das besondere an der Leber ist ihre hohe Regenerationsfähigkeit. Selbst wenn sie – etwa nach Vergiftungen oder auch durch Alkohol – zu mehr als fünfzig Prozent ihrer Gesamtmasse beschädigt ist, kann sie sich beinahe vollständig regenerieren. Auch nach operativer Entfernung (Resektion) von bis zu 75 Prozent der Gesamtmasse der Leber kann, abhängig von der Leberfunktion, die Leber komplett „nachwachsen“.

Leberresektion 2

Bild 2: Aufgeschnittenes Lebergewebe mit einer zentralen Lebermetastase

Die Leber macht insgesamt 20 bis 30 Prozent des Herzminutenvolumens des menschlichen Körpers aus. Das Herzminutenvolumen ist ein Maß für die Pumpfunktion des Herzens und wird mit Hilfe der Herzfrequenz und dem Schlagvolumen des Herzens pro Minute berechnet.

Das Blut wird über arterielle (10 bis 20 Prozent der Blutversorgung) und portalvenöse (Zuflüsse aus der Großen Lebervene – Pfortader) Gefäße (80 bis 90 Prozent der Blutversorgung) in einem dreidimensionalen Geflecht in die Leber transportiert. Aus der Leber wird das Blut über die Lebervenen abgeleitet. Andere aus der Leber abführende Gefäße sind die Gallengänge. Aufgrund eines höheren Gehalts an Kollagen und Elastin (Bestandteile der Wand der einzelnen Strukturen) unterscheiden sich diese Gangsysteme in ihrer Struktur und Widerstandsfähigkeit entscheidend vom Organgewebe (Parenchym) der Leber. Die Gallengänge sind dabei die widerstandsfähigsten Strukturen.

Resektionsverfahren bei der Leberresektion

Diese Eigenschaften können bei der Leberresektion genutzt werden. Durchtrennungsverfahren (Dissektionsverfahren), die diese unterschiedliche Gewebezusammensetzung nutzen, werden als selektiv bezeichnet. Dazu zählen vor allem die sog. stumpfe Dissektion, der sog. Ultraschallaspirator (CUSA®) und der sog. Wasserstrahldissektor (Water-Jet).

Davon abzugrenzen sind nicht-selektive Operationsverfahren. Bei diesen wird nicht zwischen Leberparenchym und Gangstrukturen unterschieden. Beispiele sind mechanische Instrumente wie das Skalpell, die Schere und mit Einschränkung das Klammernahtgerät sowie thermische Instrumente wie der sog. Hochfrequenzkoagulator, der Laser oder die Schere des sog. UltraCision®, die sowohl thermisch als auch mechanisch arbeiten.

Ergebnisse einer Leberresektion

Entscheidende Parameter für das postoperative Ergebnis und das Überleben des Patienten sind die Höhe des intraoperativen Blutverlustes und des Transfusionsbedarfes (benötigte Blutprodukte pro Operation – vor allem Konzentrate aus roten Blutkörpern und Blutplasma). Daraus resultiert die Forderung, dass möglichst das Lebergewebe schonende und blutungsarme Operationsmethoden bei der modernen Leberchirurgie angewandt werden sollten.

Durch kontinuierliche Verbesserung der Operationstechniken liegt die Sterblichkeit bei Leberresektionen aktuell bei 2 bis 4 Prozent. Die wichtigsten Prognosefaktoren für das Überleben nach Leberresektion werden in Tabelle 1 aufgeführt.

Leberresektion Tabelle

Tabelle 1: Prognostisch bedeutende Faktoren für das Überleben nach Leberresektion

Vorgehen bei einer Leberresektion

Im Folgenden wird nun auf ausgewählte selektive Operationsmöglichkeiten der Leberresektion eingegangen. Die angewandte Technik der Lebergewebsdurchtrennung ist stark von den Gewohnheiten und der Schule des Operateurs abhängig.

Leberresektion 3

Bild 3: Operationsgebiet (Leber) nach Entfernung mehrerer Lebersegmente

Leberresektion mit der stumpfen Dissektion

Im Jahre 1958 wurde erstmals die Technik der Fingerfragmentation beschrieben. Dabei wird das Parenchym der Leber zwischen den Fingern zerquetscht. Dies ermöglicht, größere Gefäße zu isolieren und anschließend zu unterbinden (ligieren). Diese Technik ist sehr archaisch und für eine moderne, blutsparende, parenchymsparende, segmentorientierte Leberchirurgie ungeeignet. Diese Urform der Dissektion wird noch in wenigen Lehrbüchern erwähnt, aber im klinischen Alltag heute nicht mehr angewandt.

Die stumpfe Dissektion mit einem Klemmchen ist eine Weiterentwicklung dieser Methode. Dabei wird das Lebergewebe zwischen Klemmen zerdrückt und mechanisch die widerstandfähigeren Blutgefäße und Gallengänge aus dem Parenchym isoliert. Die Klemmchentechnik wird immer noch angewandt, jedoch sind der Blutverlust und die Operationszeit dabei unbefriedigend. Prinzipiell sind jedoch alle Varianten der Leberresektion mit der Klemmchendissektion möglich.

Eine Modifikation dieser Klemmchentechnik ist die stumpfe Scherendissektion. Das Parenchym der Leber wird dabei mit der geschlossenen Schere vorsichtig auseinander geschoben und die Gangstrukturen dadurch isoliert. Die kleineren Gangstrukturen werden nachfolgend mit Metallclips verschlossen, die größeren Gefäße werden mit einem chirurgischen Faden mit Nadel umstochen oder unterbunden (ligiert). Die stumpfe Scherendissektion ist eine häufig angewandte Methode, die schnell und kostengünstig durchgeführt werden kann. In zahlreichen Zentren ist diese Art der Dissektion in nicht knotigen (zirrhotischen), nicht enzymatisch veränderten (cholestatischen) Lebern nach wie vor das Standardverfahren.

Leberresektion mit Ultraschallaspirator (CUSA®)

Das Prinzip des Ultraschallaspirators basiert auf der Umwandlung elektrischer Energie durch Ultraschall in mechanische Energie. Die Funktion des CUSA® – Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator – beruht auf der Kombination von Ultraschalldurchtrennung des Lebergewebes mit Hilfe von dessen Wässerung und anschließendem Absaugen der dabei entstandenen Suspension (Mischung aus Flüssigkeit und Lebergewebe). Dabei wird durch die vom Ultraschall erzeugte Energie eine Durchtrennung des Lebergewebes ausgelöst.

Aufgrund der unterschiedlichen Gewebezusammensetzung wird eine selektive Durchtrennung der verschiedenen Strukturen des Lebergewebes ermöglicht. Gewebe mit hohem Wasseranteil (Parenchym) wird schneller durchtrennt als Gewebe mit höherem Gewebeanteil (Gefäße, Gallengänge). Durch die Spülung mit Kochsalz wird das Gerät gekühlt, das abgetrennte Gewebe in Lösung gebracht und anschließend abgesaugt. Die abgesaugte Flüssigkeit kann neben dem abgetrennten Gewebe nachfolgend einer feingeweblichen Untersuchung zugeführt werden.

Ein anderer Vorteil der gleichzeitigen Absaufunktion ist die reduzierte Gefahr einer intraoperativen Tumorzellaussaat während der Tumorentfernung. In Studien konnte bei Leberresektionen mit dem Ultraschallaspirator, eine entscheidende Senkung des intraoperativen Blutverlustes, des Transfusionsbedarfes, der Operationszeit, Verletzlichkeit und Sterblichkeit sowie der Länge des Krankenhausaufenthaltes gezeigt werden. Allerdings erfordert die Anwendung dieses Verfahrens intraoperativ eine relativ lange Zeit, in der die Leber nicht durchblutet wird (sog. Pringle-Zeit).

Leberresektion mit Water-Jet

Der Water-Jet-Dissektor nutzt einen Hochdruckwasserstrahl zur Durchtrennung des Lebergewebes. Der Hochdruckflüssigkeitsstrahl arbeitet mit einem Druck von 20 bis 50bar und einem Düsendurchmesser von 0,1 bis 0,2mm. Damit kann das Leberparenchym von den Blutgefäßen und den Gallengängen entsprechend ihrer Gewebszusammensetzung (Härtegradienten) „abgespült“ werden.

Leberresektion 4

Bild 4: Durchtrennung des Lebergewebes mit dem Wasserstrahldissektor - im Bereich der Resektionsfläche (Durchtrennungsfläche) sind Metallclips zu sehen, die eine Nachblutung sowie ein Galleleck verhindern sollen

Die Leberresektion (Dissektion) mit dem Water-Jet kann auch in „Schlüssellochtechnik“ (laparoskopisch) durchgeführt werden. In Studien konnte gezeigt werden, dass im Vergleich zur Leberresektion durch stumpfe Dissektion oder unter Verwendung des CUSA® bei Leberresektion mit dem Water-Jet der intraoperative Blutverlust, die Leberresektionszeit und die Ischämie-Zeit (Zeit, in der die Leber nicht durchblutet wird) der Leber entscheidend (signifikant) gesenkt werden kann. Durch die zusätzliche Applikation von Hochfrequenzstrom oder Laserenergie kann die Geschwindigkeit der Leberresektion, bei weiterhin erhaltener Selektivität, wesentlich erhöht werden. Größere Gefäße können dadurch erhalten und kleinere (Durchmesser bis 1mm) mit Strom unterbunden werden.

Die Leberresektion mit dem Water-Jet ist aufgrund der oben genannten Vorteile sowohl bei offenen, als auch laparoskopischen Leberresektionen in unserem Zentrum das Standardverfahren.

Fazit zur Leberresektion

Aufgrund der kontinuierlichen Verbesserung der operativen Techniken ist eine chirurgische Resektion von Lebergewebe vor allem in entsprechenden Zentren eine sichere und standardisierte Operation. Aktuell ist vor allem bei ausgedehnten onkologischen (den Tumorstandards entsprechend) Leberresektionen das offen chirurgische Vorgehen Methode der Wahl. Die Entwicklung geeigneter Instrumente für eine effiziente und sichere Leberchirurgie hat jedoch zu einem entscheidenden Fortschritt der laparoskopischen Leberchirurgie geführt.

In der aktuellen Literatur zeigen sich sowohl bei laparoskopischen als auch bei offenen Leberresektionen geringe postoperative Komplikationsraten. Bei entsprechender Auswahl der Patienten (gutartige Leberläsionen, kleinere im Randbereich gelegene Karzinome) sollte primär eine laparoskopische Leberresektion erfolgen, da dabei eine kürzere Krankenhausverweildauer (Hospitalisierung) und geringere Komplikationsrate zu verzeichnen ist.

Zu diesen Ergebnissen ist kritisch anzumerken, dass ausgedehnte Leberresektionen aktuell noch häufiger in offener Technik durchgeführt werden. Für diese Eingriffe sind sowohl eine höhere Sterblichkeit als auch eine längere Krankenhausverweildauer zu erwarten. In der Literatur fehlen größere, prospektive, randomisierte Studien zur onkologischen Wertigkeit von ausgedehnten Leberresektionen in laparoskopischer und offener Technik. Auch sollte in diesen Studien ein Vergleich bezüglich Sterblichkeit, Verletzlichkeit und Krankenhausverweildauer erfolgen. In kleineren Studien konnte bereits gezeigt werden, dass auch Hemihepatektomien (Entfernung einer Hälfte der Leber) sicher laparoskopisch durchgeführt werden können.

Aktuell wird die Durchführung ausgedehnter laparoskopischer und laparoskopisch-assistierter Leberresektionen in der Literatur noch kritisch diskutiert. Bei laparoskopischen Leberresektionen zeigen sich vor allem bei ausgedehnten, zentralen Befunden Nachteile in der exakten dreidimensionalen Orientierung des Operateurs, etwa bei der Präparation an den großen Gefäßen. Blutungskomplikationen sind der häufigste Grund für eine Konversion zur offenen Leberresektion. Andere Nachteile laparoskopischer Eingriffe sind der oft höhere Zeitaufwand, die höheren Kosten und die größere Abhängigkeit vom jeweiligen Operateur. Dennoch werden laparoskopische Leberresektionen durch erfahrene Chirurgen zukünftig immer mehr zum Goldstandard in der Leberchirurgie werden.

Autoren: Dr. med. Denis Ehrl, Prof. Dr. med. Horst-Günter Rau