Fundoplikatio - Medizinische Experten

Die laparoskopische Fundoplikatio ist ein operatives Verfahren zur Behandlung der Refluxkrankheit, das 1956 erstmals von dem Chirurgen Rudolf Nissen publiziert wurde. Bei einer Fundoplikatio werden die oberen Anteile des Magens als Manschette um den untersten Teil der Speiseröhre herum gelegt und fixiert, um den Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre zu reduzieren. Zu den notwendigen Voruntersuchungen vor einer Fundoplikatio gehören die Magenspiegelung sowie die Manometrie und pH-Metrie der Speiseröhre.

Weitere Informationen zur Fundoplikatio finden Sie im Text weiter unten.

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Fundoplikatio - Weitere Informationen

Was ist eine laparoskopische Fundoplikatio?

Die Fundoplikatio wurde im Jahr 1956 erstmals von dem deutsch-jüdischen Chirurgen Rudolf Nissen publiziert, nachdem er das Verfahren über viele Jahre entwickelt und wissenschaftlich untersucht hatte. Auch wenn das operative Vorgehen vielfach verändert wurde, ist das Grundprinzip nach wie vor der unübertroffene Standard für die Antirefluxplastik zur Behandlung der Gastrooesophagealen Refluxkrankheit („GERD“). Sie wird aber auch bei anderen Krankheitsbildern in diesem Bereich, wie der Hiatushernie oder der Achalasie angewendet.

Grund (Indikation) zur Fundoplikatio

Die heute verfügbaren hervorragenden Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung der Refluxkrankheit machen eine operative Therapie in den allermeisten Fällen unnötig. Lediglich bei Beschwerden, die zwar durch eine konsequente und regelmäßige Einnahme von Protonenpumpenblockern (=PPI, wie z.B. Pantoprazol, Omeprazol u.s.w.) initial gebessert werden, aber auch durch wiederholte Behandlungen nicht dauerhaft zu beseitigen sind, ist über eine Antirefluxplastik nachzudenken.

Dabei ist vor allem dann eine Fundoplikatio sinnvoll, wenn trotz Beseitigung des Sodbrennens vom Patienten vor allem nach dem Essen weiterhin der Reflux, d. h. der Rückfluss von Nahrung in die Speiseröhre bis hin zum Mund oder in die Atemwege registriert wird. Dieses Symptom kann man medikamentös meist nicht vollständig beseitigen und der (unter Umständen unbemerkte) Rückfluss von Nahrung kann die Ursache für eine chronische Bronchitis und schwere Lungenerkrankungen sein.

In diesem Fall empfehlen wir unbedingt eine Vorstellung beim Spezialisten, um die Möglichkeit einer Fundoplikatio auszuloten. Hier sollten die gründliche Besprechung der Beschwerden sowie körperliche Untersuchungen stattfinden. Eine in Aussicht gestellte operative Therapie muss hinsichtlich des Ablaufs und vor allem des Ergebnisses ausführlich besprochen werden. Dazu folgen weiter unten einige grundsätzliche Hinweise, die wir in unserer langjährigen Erfahrung gesammelt haben.

Voruntersuchungen vor einer Fundoplikatio

Magenspiegelung vor einer Fundoplikatio

Die Magenspiegelung („Gastroskopie“), die natürlich auch die angrenzenden Bereiche (Speiseröhre und Zwölffingerdarm) umfasst, gehört zu den grundlegenden Untersuchungen bei einer Refluxkrankheit. Vor einer Fundoplikatio sollte gesichert sein, dass im unteren Anteil der Speiseröhre keine schwerwiegenden Schleimhautveränderungen („Dysplasie“ oder „intraepitheliale Neoplasie“) vorliegen.

Funktionsdiagnostik der Speiseröhre vor einer Fundoplikatio

Ergänzend wird vom Chirurgen in vielen Fällen eine Funktionsdiagnostik der Speiseröhre gewünscht. Diese beinhaltet einerseits eine Manometrie („Druckmessung“), die uns die Kraft der peristaltischen Welle anzeigt, mit der die Nahrung in den Magen transportiert und die Speiseröhre „gereinigt“ wird. Eine Störung dieser Bewegungsabläufe kann eine wesentliche Ursache der Refluxkrankheit sein, aber auch Einfluss auf das OP-Verfahren haben. Die pH-Metrie (pH-Wert- Messung in der Speiseröhre), wird in der Regel mit einer dünnen Sonde über mindestens 24 Stunden durchgeführt und zeigt uns bei normalem Tagesablauf die Intensität und Häufigkeit des „sauren Refluxes“ in die Speiseröhre an. Damit kann man gegebenenfalls die Begründung einer Operation sichern.

Röntgenuntersuchung vor und nach einer Fundoplikatio

Die früher übliche Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel bleibt heute eher Patienten mit nicht eindeutiger Symptomatik oder Rezidiven (Wiederauftreten der Beschwerden nach zunächst erfolgreicher OP) vorbehalten. Wir fertigen in unserer Klinik am ersten Tag nach dem Eingriff bei den meisten Patienten eine derartige Röntgenuntersuchung in einfacher Form und damit wenig belastend an. Dies dient dazu, das Ergebnis zu sichern und Komplikationen auszuschließen.

Durchführung der Fundoplikatio

Die Fundoplikatio wird heute regelhaft laparoskopisch (d. h. über eine Bauchspiegelung) durchgeführt, wobei 4 bis 5 kleine Einstiche im Oberbauch erforderlich sind. Bei Notwendigkeit, vor allem bei mehrfachen Voroperationen ist natürlich auch das offene chirurgische Vorgehen möglich. In einem ersten Operationsschritt wird zunächst der untere Anteil der Speiseröhre dargestellt und gegebenenfalls aus dem Bruch und damit aus dem Brustkorb ausgelöst und wieder spannungsfrei in den Bauch zurückverlagert.

Anschließend muss die Bruchlücke im Zwerchfell sicher verschlossen werden, was als Hiatoplastik bezeichnet wird. Dies ist in der Regel durch mehrere Nähte des muskulären Zwerchfellanteils hinter der Speiseröhre möglich. Bei sehr großen, vor allem bei wiederholten Brüchen und sehr dünner Muskulatur kann, ähnlich wie bei sonstigen Bauchwandbrüchen die Einlage eines Kunststoffnetzes in Betracht gezogen werden.

Vor allem bei sehr großen und komplizierten Brüchen, die meist auch mit einer Refluxkrankheit und Schluckstörungen einhergehen, kann die Präparation, die bis weit in den Brustkorb hinein reichen muss, äußerst aufwendig sein und bietet erhebliche Komplikationsmöglichkeiten. Verletzungen der Speiseröhre oder der unmittelbar benachbarten Milz müssen dabei unbedingt vermieden oder zumindest sofort erkannt und adäquat versorgt werden.

Die eigentliche Fundoplikatio beinhaltet die lockere „Raffung“ (lat. plicatio) und Fixierung der oberen Anteile des Magens (lat. fundus) teilweise (270°) oder vollständig (360°) um den untersten Teil der Speiseröhre herum. Durch körpereigenes Material entsteht somit eine Manschette, die als „pneumatisches Ventil“ der Unterstützung des „Schließmuskels“ am Mageneingang dient. Durch die bei der Nahrungsaufnahme mit verschluckte Luft, die sich hier, am höchsten Punkt sammelt und den damit entstehenden Druck wird der vor allem nach der Nahrungsaufnahme drohende Rückfluss von saurem Mageninhalt in die Speiseröhre unterbunden.

Ergebnis und Folgeerscheinungen der Fundoplikatio

Das oben beschriebene Wirkprinzip führt bei den allermeisten Patienten zum sofortigen Verschwinden der Refluxsymptome, einschließlich des Sodbrennens, ohne dass man noch Tabletten einnehmen muss. Allerdings muss man sich dafür auch bewusst werden, welche Veränderungen an diesem wichtigen Verdauungsorgan vorgenommen wurden. Denn es ist ja praktisch eine „Schwelle“ in der „Tür“ zum Magen angebracht worden, über die man unvermeidlich „stolpert“, wenn man nicht daran denkt!

Deshalb macht es sich unbedingt erforderlich, grundsätzlich sein Essverhalten darauf einzustellen. Das heißt vor allem, gut zu kauen, langsam zu essen und damit wenig Luft zu verschlucken!!! Die Luft, einmal im Magen angekommen, kann nur sehr schwer entweichen - Aufstoßen und Erbrechen sind, insbesondere in den ersten Wochen nach der Fundoplikatio kaum möglich. Aus diesem Grunde sollten auch kohlensäurehaltige Getränke und blähende Speisen in der Anfangsphase gemieden werden. Die Verträglichkeit verschiedener Nahrungsmittel ist individuell sehr unterschiedlich und muss von jedem Patienten selbst getestet werden.

Wenn man diese Regeln berücksichtigt und sich frühzeitig, d. h. schon vor der Fundoplikatio darauf einstellt, profitiert man dafür durch das unmittelbare Ausbleiben des Refluxes und damit des Sodbrennens. Dies bedeutet für die meisten Patienten eine deutliche Erhöhung der Lebensqualität, da nun viele Getränke (Orangensaft, Kaffee, Rotwein…) oder Nahrungsmittel (Süßigkeiten, gebratenes Fleisch) wieder genossen werden können. Zudem ist die Einnahme der Säureblocker-Tabletten gar nicht mehr oder nur noch gelegentlich notwendig. Inwieweit das Risiko einer Krebserkrankung in der unteren Speiseröhre damit reduziert werden kann, ist im Einzelfall nur schwer zu kalkulieren.

Komplikationen und Risiken bei einer Fundoplikatio

Wie bei jeder Operation können auch während und nach einer Fundoplikatio Komplikationen auftreten. Einerseits gibt es allgemeine Risiken, die für die meisten Eingriffe im Bauchbereich relevant sind. Dazu gehören die Verletzung von Milz, Leber oder anderen Nachbarorganen und daraus resultierende Komplikationen, wie Blutungen während oder nach der Fundoplikatio. Eine Verletzung der Speiseröhrenwand muss sofort erkannt und sicher versorgt werden, da ansonsten eine schwerwiegende Infektion mit lebensbedrohlicher Entzündungsreaktion folgt. Diese äußerst schwerwiegenden Komplikationen sind aber bei sorgfältigem Vorgehen und entsprechender Erfahrung des Operateurs äußerst selten.

Auch weniger schwere Probleme, wie Wundinfektionen oder Narbenbrüche kommen vor allem bei der laparoskopischen Fundoplikatio nur selten vor. Einige Patienten berichten auch bei Beachtung der oben genannten Hinweise zur Nahrungsaufnahme über Veränderungen in der Verdauung. Dazu gehören vermehrte Blähungsneigung oder gelegentlich auftretender Durchfall, die man aber meist durch eine Diät oder auch kurzfristige Medikamenteneinnahme gut beeinflussen kann.

In der Regel bedingt die laparoskopische Fundoplikatio heute einen knapp einwöchigen Krankenhausaufenthalt und eine anschließende Schonungsphase von 6 bis 8 Wochen. Neben den oben genannten Hinweisen sollte insbesondere beachtet werden, dass sich schweres Heben und Pressen ungünstig auf die Heilung der Fundoplikatio auswirken können. Schwere und anhaltende Hustenattacken sowie starkes Erbrechen belasten das OP-Gebiet auch später erheblich und können dazu führen, dass sich die Manschette wieder öffnet oder in den Brustkorb verlagert wird. Meist bemerken die Betroffenen diese Veränderung sehr rasch und stellen sich wieder beim Arzt vor. Nachdem die konkrete Situation mittels Magenspiegelung und gegebenenfalls Röntgen festgestellt wurde, ist eine wiederholte Operation zu erwägen. Auch diese kann in der Regel mittels Bauchspiegelung erfolgen und ein gleichwertiges Ergebnis erbringen wie der erste Eingriff.

Autor: Priv.-Doz. Dr. med. habil. L. Wilhelm