Tarsaltunnelsyndrom - Medizinische Experten

Beim Tarsaltunnelsyndrom handelt es sich um ein seltenes Nervenengpasssyndrom am Fuß, das Gefühlsstörungen, Schmerzen und Missempfindungen in der Fußsohle sowie motorische Beeinträchtigungen beim Beugen und Spreizen der Zehen verursacht. Ein Tarsaltunnelsyndrom wird in der Regel durch Nervenleitgeschwindigkeitsmessungen diagnostiziert. Die Behandlung des Tarsaltunnelsyndroms erfolgt im Rahmen einer Operation, bei der der gesamte Tarsaltunnel geöffnet wird.

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Tarsaltunnelsyndrom - Weitere Informationen

Nervenengpasssyndrome: Carpaltunnelsyndrom (Hand) und Tarsaltunnelsyndrom (Fuß)

Die Nerven der Extremitäten verlaufen an bestimmten Lokalisationen durch Engpässe oder sogar kanalartige Tunnel. Fast jedem ist das Carpaltunnelsyndrom bekannt, welches durch starke Schmerzentwicklungen besonders nachts in Unterarm, Handgelenk und den daumenseitigen dreieinhalb Fingern lokalisiert ist. Die Öffnung eines am Handgelenk quer verlaufenden, sehr derben Bandes bringt sofort Erleichterung und Platz für den darunter befindlichen Nerven. Das Tarsaltunnelsyndrom am Fuß ist viel seltener und bestimmt nicht allen Ärzten bekannt, so dass die betroffenen Patienten oft lange Vorgeschichten aufweisen.

Nerven an der Hand

An der Hand zieht der Nervus medianus (Mittelarmnerv) durch den Carpaltunnel; er versorgt den Daumen, Zeigefinger und Mittelfinger, sowie daumenseitig auch den Ringfinger mit Gefühlsempfindung. Ein zweiter Nerv, Nervus ulnaris (Ellennerv), verläuft durch ein weiteres eigenständiges Kanalsystem am Handgelenk hindurch und versorgt sensibel den Kleinfinger und die Kleinfingerseite des Ringfingers. Die Versorgungsgrenze befindet sich also auf der Mitte des Ringfingers. Weiterhin versorgen beide Nerven sämtliche Muskeln des Handinneren, mit denen wir beispielsweise die Finger spreizen, zusammenführen oder auch mit dem Daumen gegen die Langfingerspitzen greifen.

Tarsaltunnelsyndrom: Engpass der Nerven am Fuß

Am Fuß ist die anatomische Situation etwas anders als an der Hand: Zunächst zieht ein Nerv, der Nervus tibialis (Schienbeinnerv), von der Unterschenkelrückseite in die Richtung hinter dem Innenknöchel; dort teilt er sich in zwei Endäste, den Ramus plantaris medialis und Ramus plantaris lateralis. Der Begriff „plantaris“ steht für die Fußsohle. Das motorische und sensible Versorgungsspektrum des Ramus plantaris medialis entspricht aber nun exakt dem Versorgungsumfang des Nervus medianus (Mittelarmnerv) an der Hand, und das Versorgungsspektrum des Ramus plantaris lateralis entspricht dem Versorgungsumfang des Nervus ulnaris (Ellennerv) an der Hand. So enthält der Nervus tibialis zunächst alle für Haut und Muskeln verantwortliche Nervenfasern der Fußsohle gemeinsam.

Was versteht man unter dem Tarsaltunnel?

Der Tarsaltunnel ist ein „Kanalsystem“ hinter dem Innenknöchel, wobei seine Begrenzung nach außen hin von derben Bandsystemen gebildet wird, die vom Innenknöchel zur Ferse herunterziehen. Durch den Tarsaltunnel hindurch, vergleichbar mit den beiden Tunnelsystemen am Handgelenk, verlaufen auch wichtige Sehnen. Weiterhin liegt eine der zwei Fußarterien, Arteria tibialis posterior, für die arterielle Blutversorgung der Fußsohlenregion und selbstverständlich eine begleitende Vene für den Rückfluss des Blutes im Tarsaltunnel. An der Hand begleitet das wichtige Gefäßsystem nur den Nervus ulnaris, nicht den Nervus medianus.

Ursachen für das Tarsaltunnelsyndrom

Beeinträchtigungen des Nervus tibialis (Schienbeinnerv) beim Tarsaltunnelsyndrom können mehrere Ursachen haben, beispielsweise Vernarbungen in der Folge von Blutergüssen nach Verletzungen oder Prellungen in der Region des Fußgelenkes, chronische Sehnenscheidenentzündungen mit Sehnenscheidenschwellungen der gleichzeitig durch den Tarsaltunnel ziehenden Sehnensysteme, ungewöhnliche Belastungen im Rahmen langer Wanderungen besonders bei vermehrtem Körpergewicht. Oft scheitern aber auch Erklärungsversuche für die Ursache des Tarsaltunnelsyndroms.

Symptome beim Tarsaltunnelsyndrom

Ähnlich den Symptomen im Carpaltunnel entstehen beim Tarsaltunnelsyndrom Schmerzen - nicht unbedingt abhängig von gerade erfolgten Belastungen - in der Fußsohle einbeziehend die sohlenseitige Haut der Zehen. Gleichzeitig wird beim Tarsaltunnelsyndrom ein „Pelzigkeitsgefühl“ in der Fußsohlenhaut, zuletzt auch eine Schwäche beim Beugen und Spreizen der Zehen wahrgenommen. Es entsteht somit beim Tarsaltunnelsyndrom eine Gefühlsstörung und eine motorische Beeinträchtigung entsprechend eines aus sensiblen und motorischen Nervenfasern gemischten Nervs im Tarsaltunnel.

Aber wegen der gegenüber Hand und Fingern wesentlich weniger entwickelten Beweglichkeit der Zehen werden die beim Tarsaltunnelsyndrom entstehenden motorischen Beeinträchtigungen am Fuß erst viel später bemerkt als an der Hand. Schmerzen in der Fußsohle, elektrisierende Missempfindungen und ein Pelzigkeitsgefühl in der Fußsohle hingegen, also Störungen der Sensibilität, werden früher bemerkt.

Untersuchung und Diagnose des Tarsaltunnelsyndroms

Wie bereits dargestellt, enthält der Nervus tibialis (Schienbeinnerv) in seinem Inneren Nervenfasern, deren elektrische Impulse in die Peripherie zur Muskulatur geleitet werden und gleichermaßen Nervenfasern, deren elektrische Impulse nach Reizung der Fußsohlenhaut Richtung Zentralnervensystem geleitet werden. Die letzteren Fasern signalisieren uns beispielsweise einen Schmerz nach Verletzung an der Fußsohle. Diese Nervenfasern können von außen elektrisch gereizt werden, was der neurologische Facharzt zur Diagnosestellung des Tarsaltunnelsyndroms nutzt.

Elektrische Reizung zur Diagnose des Tarsaltunnelsyndroms

Er setzt zur Diagnose des Tarsaltunnelsyndroms an einer bestimmten Stelle des Unterschenkels einen elektrischen Reiz, den der Patient durchaus als unangenehm empfindet, der aber nach einigen Bruchteilen einer Sekunde in der Muskulatur des Fußes eine Reaktion hervorruft. Das angeschlossene Computersystem dehnt die Zeit zwischen Reiz- und Muskelantwort und errechnet die Geschwindigkeit, mit der der Reiz durch den Tarsaltunnel zieht.

Ratsam ist die gleiche Untersuchung am anderen Bein, um einen Seitenvergleich herzustellen. Verlangsamungen der Nervenleitung signalisieren eine funktionelle Beeinträchtigung, für die es auch mikroanatomische erklärende Veränderungen an den Nervenfasern gibt. Die Durchführung solcher Nervenleitgeschwindigkeitsmessungen ist das wichtigste Untersuchungsmittel für die Beweiserbringung eines Tarsaltunnelsyndroms.

Bildgebende Verfahren zur Diagnose des Tarsaltunnelsyndroms

Bildgebung, heute am häufigsten die Kernspintomographie, können nur helfen, einen Tumor, meistens ein sogenanntes Ganglion (siehe dazu das Kapitel „Nerventumor“) auszuschließen. Ein reines Engpasssyndrom wie das Tarsaltunnelsyndrom ohne Tumor lässt sich mit Bildgebung nicht nachweisen. Zukünftig werden Ultraschalluntersuchungen mit dem gleichen Ziel, nämlich Tumorausschluss, die kostenaufwändige Kernspintomographie ersetzen können.

Die neurologische Untersuchung beim Tarsaltunnelsyndrom ist weniger aussagekräftig als an der Hand, weil aus den oben beschriebenen anatomischen Gründen die Gefühlsstörung diffus ist und sich nicht – wie an der Hand – auf das Versorgungsgebiet voneinander getrennt verlaufenden Nerven beschränkt.

Ziele der Tarsaltunnelsyndrom-Operation

Die Tarsaltunnelsyndrom-Operation muss zwei Ziele erreichen: die den Tarsaltunnel nach außen begrenzenden Bänder zwischen Innenknöchel und Ferse durchtrennen, aber auch die Durchtrittsstelle von Ramus plantaris medialis und lateralis durch die ausgesprochen derbe Fußsohlensehnenplatte zum Inneren der Fußsohle hin öffnen. Das letztere Ziel ist besonders wichtig, wenn Fußbelastungen durch sich wiederholenden lokalen Druck in der Fußsohle (beispielsweise durch viel Wandern) als in Verdacht kommende Ursache des Tarsaltunnelsyndroms vermutet wird.

Vorgehen bei der Tarsaltunnelsyndrom-Operation

Der Patient muss sich aus anatomischen Gründen bei der Tarsaltunnelsyndrom-Operation auf eine wesentlich längere Schnittführung einstellen als sie für die Öffnung des Carpaltunnels nötig ist, denn die Distanz des Tarsaltunnels bis zur Fußsohle ist drei- bis viermal länger als die Distanz des queren Bandes am Handgelenk. Der Operateur ist am sichersten beraten, wenn er bei der Tarsaltunnelsyndrom-Operation zunächst oberhalb des Beginnes des Tarsaltunnels den Nervus tibialis und die Arteria tibialis posterior sicher identifiziert, dann von dort aus peripherwärts die den Tarsaltunnel bedeckende derbe Bandstruktur (Retinaculum flexorum, synonym: ligamentum laciniatum) in Richtung Peripherie bzw. Fußsohle durchtrennt. Dabei muss er das lebenswichtige arterielle begleitende Gefäß und seitlich wegziehende Gefäßästchen ständig im Auge haben, um Verletzungen zu vermeiden. Auch die den Nerv begleitenden ein oder zwei Venen mit Querverbindungen sollte man während der Tarsaltunnelsyndrom-Operation beachten und um der Qualität des Operationsergebnisses willen erhalten.

Die beschriebene Freilegung zuerst kurz oberhalb des Tarsaltunnels schützt auch davor, in den begleitenden Sehnenkanal zu geraten; denn das würde die Gefahr bergen, dass die Sehnen um den Innenknöchel rutschen und ihre Wirkung verlieren. Wenn man sich dann bemüht, die Aufzweigungen in Ramus plantaris medialis und lateralis darzustellen, kann man diese zwei immer noch mehr als bleistiftminendicken Nervenäste bis zum Durchtritt durch die Fußsohlenfaszie verfolgen. Die kleinen Öffnungsstellen in dieser Sehnenplatte, die die Fußsohlenweichteile umfasst, müssen bei der Tarsaltunnelsyndrom-Operation unbedingt erweitert werden.

Eine solche Tarsaltunnelsyndrom-Operation ist zeitaufwändig, daher schonend in Larynx-Maskennarkose oder sogar Intubationsnarkose, aber auf keinen Fall in einer örtlichen Betäubung möglich. Ob endoskopische, dann minimalinvasive Operationsmethoden sich durchsetzen, bleibt der Zukunft vorbehalten. Auch diese müssten die Durchgängigkeit der arteriellen und venösen Begleitgefäße im Tarsaltunnel garantieren und die Öffnung der Nervendurchtrittsstellen durch die Fußsohlensehnenplatte sichern.

Der offene Eingriff bedarf keines Mikroskops. Öffnungen des Nerveninneren unter dem Mikroskop mit feinen Mikroinstrumenten (mikrochirurgische Neurolysen) können schmerzverschlimmernd wirken.

Medikamentöse Behandlung des Tarsaltunnelsyndroms

Es werden beim Tarsaltunnelsyndrom hier und da Infiltrationen mit kristalloiden Cortisonsuspensionen vorgenommen. Am Carpaltunnel stellt das - laut fachübergreifender neuer Leitlinien der einzelnen Fachgesellschaften - einen erlaubten Behandlungsversuch dar. Beim Tarsaltunnelsyndrom muss man bei solchen Maßnahmen an die wichtigen den Nerv begleitenden Gefäße denken; es darf nicht zu einer Blutung mit einer nachfolgenden hämatominduzierten Vernarbung am Nervus tibialis kommen. Solche Injektionen sind deshalb als problematisch anzusehen.

Schmerzmittelmedikationen sind beim Tarsaltunnelsyndrom weitgehend unwirksam. Dies gilt auch für eine neue Generation von Antiepileptika (Gabapentin).

Nachbehandlung nach der Tarsaltunnelsyndrom-Operation

Es lassen sich nach der Tarsaltunnelsyndrom-Operation keine gezielten Nachbehandlungen optional oder zwingend nennen. Das Wichtigste ist die Schonung der Fußsohle sowie die Reduzierung des Auftretens und Abrollens über den Vorfuß für einige Tage. Dieser Schonungsvorgang kann aber nicht lange fortgesetzt werden, weil ja der Einsatz der Muskelpresse im Unterschenkel die wichtigste Vorbeugung gegen eine Venenthrombose darstellt. Bis zur Normalbelastung sollte deshalb subkutan Heparin verabreicht werden. Eine spezifische postoperative Krankengymnastik nach einer Tarsaltunnelsyndrom-Operation gibt es nicht.

Mögliche Komplikationen und Risiken der Tarsaltunnelsyndrom-Operation

Komplikationsmöglichkeiten bei der Tarsaltunnelsyndrom-Operation sind aus der – im Vergleich zum Carpaltunnel - komplizierteren Anatomie leicht ableitbar: wir haben es ja beim Tarsaltunnelsyndrom mit einem für die gesamte Fußsohle wichtigen Nerv, einer genauso wichtigen Arterie und einem Venengeflecht im Tarsaltunnelsystem zu tun. Verletzungen einer dieser Systemanteile müssen zwangsläufig zu Beeinträchtigungen oder gar Fehlverläufen führen. Der Wundverschluss sollte durch eine mindestens 24-stündige Drainage gesichert sein, um für den Fall einer ungewollten Nachblutung kein neu beeinträchtigendes Hämatom zu riskieren.

Das Hauptproblem nach der Tarsaltunnelsyndrom-Operation entsteht dadurch, dass der Patient mit jedem Schritt den Operationsbereich belastet. Beim Auftreten quetscht er die in die Fußsohle hereinstrahlenden zwei Nervenäste, beim Abrollen über den Vorfuß spannt er jedes Mal die gesamte Operationsregion in Längsrichtung. Der Patient wird das nach der Tarsaltunnelsyndrom-Operation nur für einige Tage vermeiden können, indem er zunächst eine Gehstütze erhält und die Fußsohle nur vorsichtig belastet. Er sollte in dieser Schonungsphase subkutan heparinisiert werden, um keine Thrombose zu riskieren.

Die sehr weichen empfindlichen Nervenfasern werden unvermeidlich durch die Gewichtsbelastung mit jedem Auftreten immer wieder beeinträchtigt. Daraus ergibt sich, dass die Chancen einer Nervenerholung trotz sorgfältigster Tarsaltunnelsyndrom-Operation schlechter sind als bei einer Operation an der Hand.

Zu den erwähnenswerten Risiken gehört aber auch die Schwierigkeit in der Diagnosestellung. Es gibt zahlreiche Probleme in der Fußsohle, die Schmerzen erzeugen können und mit einem Tarsaltunnelsyndrom überhaupt nichts zu tun haben. Es kann deshalb nicht genug betont werden, dass Nervenleitgeschwindigkeitsmessungen durch einen Neurologen den entscheidenden Hinweis nur geben können. Ein Patient wird auch unzufrieden sein, wenn trotz exakter Diagnose und sorgfältiger Operation ein Schmerz erzeugender Fersensporn zurückbleibt. Es gehört also zu den Risiken, dass neben einem Tarsaltunnelsyndrom im Fußsohlenbereich auch andere Schmerz erzeugende Veränderungen in Kombination vorhanden sein können.

Fazit zur Tarsaltunnelsyndrom-Operation

Das Tarsaltunnelsyndrom ist ein seltenes Erscheinungsbild, das nicht jeder Arzt kennt; vordergründig sind Schmerzen und Missempfindungen in der Fußsohle. Neurologische Beeinträchtigungen treffen Haut und Muskulatur in der ganzen Fußsohle. Die Diagnosestellung basiert auf Nervenleitgeschwindigkeitsmessungen seitens des neurologischen Facharztes; die Behandlung ist operativ. Das zu öffnende Tunnelsystem ist langstreckiger als vergleichbare Systeme an der Hand.

Die Operationslokalisation ist durch zwangsläufige anschließende Belastungen des stehenden oder gehenden Patienten problematisch. Deshalb sind die Chancen einer Besserung immer beeinträchtigt durch die nachfolgenden Quetschbelastungen der Nerven bei jedem Schritt. Trotz dieser einschränkenden Äußerungen kann nur die sorgfältige Öffnung des gesamten Tarsaltunnels helfen - wirksame Alternativen gibt es nicht.

Autor: Prof. Dr. med. Götz Penkert