Gastrektomie - Medizinische Experten

Die Gastrektomie bedeutet die komplette bzw. totale Magenentfernung. Davon abzugrenzen ist die (subtotale) Magenresektion, bei der nur ein Teil des Magens entfernt wird. Die totale Magenentfernung findet ihre Anwendung heute praktisch ausschließlich bei bösartigen Magentumoren (Magenkrebs).

Weitere Informationen zur Gastrektomie finden Sie im Text weiter unten.

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Gastrektomie - Weitere Informationen

Bei welchen Magentumoren (Magenkrebs) besteht die Indikation zu einer totalen Magenentfernung?

Bei den Magenkarzinomen werden grundsätzlich die Magenfrühkarzinome von den fortgeschrittenen Tumoren unterschieden. Ist der bösartige Tumor auf die Schleimhaut oder die oberste Schicht des darunterliegenden Gewebes, der Submucosa, begrenzt und kann aufgrund seiner biologischen Aktivität als so genannter „Low Risk Tumor“ eingeschätzt werden, ist unter Umständen eine Entfernung des Tumors über eine Magenspiegelung möglich. In allen anderen Fällen stellt die Magenoperation die einzig mögliche Heilungschance bei dieser Erkrankung dar.

Wie bei allen anderen Tumorerkrankungen auch ist vor Beginn einer Behandlung ein sogenanntes Tumorstaging (Untersuchungen zur lokalen Ausbreitung und Metastasierung des Karzinoms) erforderlich.

Hierzu zählt beim Magenkarzinom die Endoskopie mit Probenentnahme und genauer lokaler Ausdehnung und Lokalisation im Magen genauso wie die Sonografie des Bauchraumes und eine Computertomografie des Oberbauches. In Abhängigkeit der Befunde bei diesen Untersuchungen existieren mehrere Behandlungswege:

  • Bei Beschränkung des Tumors auf die Schleimhaut und die oberste Schicht des darunter liegenden Gewebes, der Submucosa, kann bei Fäden von Risikofrakturen die Entfernung des Tumors über eine Magenspiegelung ausreichend sein, wie oben erwähnt.
  • Beschränkt sich das Karzinom auf die Muskulatur des Magens (Muscularis) und liegt kein Anhalt für eine Absiedlung von Tumorzellen in den Lymphknoten vor, ist die primäre Operation indiziert.
  • Hat das Karzinom die Außenhaut des Magens (Serosa) erreicht und/oder zu einer Absiedlung in den Lymphknoten geführt, ist eine so genannte neoadjuvante Therapie, d.h. eine Radio-Chemotherapie vor einer Operation angezeigt. Im Anschluss an diese Therapie erfolgt dann die Magenoperation.
  • Hat der Tumor zu Fernmetastasen, z.B. in der Leber oder aber auch im Bauchraum (Peritonealkarzinose) geführt, ist eine Operation unter dem Ansatz der Heilung des Krebsleidens leider nicht mehr möglich. In diesen Fällen ist zumeist eine medikamentöse Tumortherapie zur Eindämmung des Wachstums der Krebszellen angezeigt. Ein operatives Eingreifen erfolgt nur in den Fällen, in denen der Tumor den Magenausgang verlegt. Da eine Peritonealkarzinose auch durch ausgefeilte Untersuchungsmethoden nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden kann, wird in vielen Fällen vor einem großen Bauchschnitt eine Spiegelung des Bauchraums durchgeführt, um so unnötige Eingriffe, die mit Schmerzen, aber nicht mit einem Nutzen verbunden sind, zu vermeiden.

Die Entscheidung, ob eine komplette Magenentfernung, also die Gastrektomie, oder eine sogenannte subtotale Magenresektion unter Belassung des oberen Magenanteils erfolgen kann, wird anhand der Tumorlokalisation und der Art der Tumorzelldifferenzierung (Laurén Klassifikation) gefällt. Beim so genannten intestinalen Typ nach Laurén ist ein Sicherheitsabstand nach oben von 5 cm ausreichend, so dass bei Tumoren im unteren Magendrittel ein Magenrest belassen werden kann. Bei Tumoren, die weiter oben im Magen liegen, ist eine komplette Magenentfernung erforderlich. Bei dem diffusen Typ nach Laurén und dem so genannten Mischtyp finden sich Tumoreinzelzellverbände bis zu 8 cm von dem mit dem Auge erkennbaren Tumorrand entfernt, so dass hier fast immer eine komplette Magenentfernung erforderlich ist.

Offene Technik versus minimalinvasiver Zugang bei der Magenkrebs-Operation

Grundsätzlich kann die Operation bei Magenkrebs offen oder aber über eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) erfolgen. Da die Gleichwertigkeit der laparoskopischen Magenresektion mit dem offenen Vorgehen bislang noch nicht gesichert ist, wird an den meisten Kliniken das Magenkarzinom in offener Technik operiert. Wählt man dennoch den minimalinvasiven Zugang, ist dafür Sorge zu tragen, dass mit der gleichen Radikalität operiert wird.

Die Technik der Gastrektomie (Magenentfernung)

Nach Ausschluss von Tumorabsiedlungen im Bauchraum (Peritonealkarzinose) über eine Bauchspiegelung erfolgt dann entweder eine quere Eröffnung des Bauchraumes oder die Operation über einen Längsschnitt. Das große Netz wird vom Querdarm abgelöst und am Magen belassen. Die Lymphknoten unterhalb und oberhalb des Magenausgangs werden zum Präparat geschlagen. Der Zwölffingerdarm wird kurz hinter dem Magenpförtner durchtrennt.

Da das Ausmaß der Lymphknotenentfernung entscheidend für die Prognose des Patienten ist, gilt der Lymphknotenentfernung (Lymphadenektomie) höchste Aufmerksamkeit. Begonnen wird damit im Bereich der Leberpforte. Die Lymphknoten in diesem Bereich werden unter Darstellung der Leberarterie, der Pfortader und des Gallengangs entfernt. Die Präparation setzt sich entlang der Leberarterie unter kompletter Entfernung des kleinen Netzes fort bis zum Truncus coeliacus (Abgang der Leberarterie, der linken Magenarterie und der Milzarterie aus der Bauchschlagader). Bei dieser Präparation wird auch die Kapsel der Bauchspeicheldrüse mit entfernt. Die Präparation setzt sich dann entlang der Milzarterie fort.

Die Entfernung der Milz selbst wird heute nur noch bei sehr ausgedehnten Tumoren, vor allem mit Sitz entlang der großen Magenkurvatur sowie des Mageneingangsbereiches empfohlen. Nach Durchtrennung der linken Magenarterie setzt sich die Präparation entlang der Bauchschlagader und der Zwerchfellschenkel bis zur Zwerchfell-Lücke fort. Auf diesem Wege werden auch die kurzen Magenarterien, die eine Verbindung zur Milzarterie darstellen, durchtrennt. Nun hängt der Magen noch ausschließlich an der Speiseröhre. Im nächsten Schritt wird die 2. Jejunalschlinge (Dünndarm) durchtrennt und mobilisiert und durch eine Lücke der Querdarmaufhängung in den Oberbauch geführt. Nach Durchtrennung der Speiseröhre mit Schnellschnitt-histologischer Überprüfung der Tumorfreiheit im Bereich der Resektionslinie erfolgt die Rekonstruktion der Darmkontinuität.

Die Wiederherstellung der Darmkontinuität

Hierbei bestehen zwei prinzipielle Möglichkeiten:

  • Die Wiederherstellung der Kontinuität unter Ausschaltung der Zwölfingerdarmpassage, die aufgrund ihres Aussehens und ihres Erstbeschreibers als Roux Y-Rekonstruktion bezeichnet wird und die wohl häufigste Rekonstruktionsform darstellt.
  • Die Wiederherstellung der Kontinuität unter Einbeziehung der Zwölffingerdarmpassage, der Rekonstruktion nach Longmire.

Wesentliche Unterschiede in der Lebensqualität nach den zwei verschiedenen Rekonstruktionsmethoden bestehen nicht. Weitere Modifikationen bei der Wiederherstellung der Speiseröhren-Darm-Kontinuität sind verschiedene Formen der Ersatzmagenbildung, deren Wert unterschiedlich beurteilt wird.

Komplikationen und Risiken bei einer totalen Magenentfernung (Gastrektomie)

urch moderne Blutstillungsverfahren und subtile Präparationstechniken ist eine Blutgabe während oder auch nach der Operation nicht unbedingt erforderlich. Die gefürchtetste Komplikation nach Gastrektomie ist die Wundheilungsstörung im Bereich der Verbindung zwischen Speiseröhre und Dünndarm, die sogenannte Anastomoseninsuffizienz. Die Therapie dieser Leckage kann oft konservativ erfolgen, führt aber mit und auch zur Notwendigkeit einer Wiederholungsoperation. Weitere Komplikationsmöglichkeiten stellen die Lungenentzündung und die Ansammlung von Flüssigkeit zwischen Lunge und Rippenfell dar, der sogenannte Pleuraerguss.

Ernährung nach der Gastrektomie (totale Magenentfernung)

Allen Rekonstruktionsverfahren ist gemein, dass der Patient postoperativ häufiger kleinere Mahlzeiten zu sich nehmen muss. Der einzige Nahrungsbestandteil, der nach einer kompletten Magenentfernung nicht mehr aufgenommen werden kann, ist das Vitamin B12. Hier ist eine regelmäßige Ergänzung über eine Injektion im Abstand von 8-12 Wochen erforderlich. Bei Auftreten von Durchfällen kann eine ergänzende Gabe von Bauchspeicheldrüsen-Enzymen sinnvoll sein.

Viele Patienten verlieren nach einer kompletten Magenentfernung noch für ca. ½ Jahr an Gewicht bis sich der Körper an die neue Situation gewöhnt hat. Während dieser Zeit kann dem Gewichtsverlust durch sogenannte Trinknahrungslösungen entgegengewirkt werden.

Wie sind die Prognosen nach einer Magenkrebs-Operation?

Insgesamt sind die 5-Jahre-Überlebensraten beim Magenkarzinom sehr stadienabhängig. So beträgt die Heilungschance bei einem Karzinom, welches nur auf die Schleimhaut des Magens begrenzt ist, weit über 90 %. Bei einem fortgeschrittenen Magenkarzinom liegt die 5-Jahre-Überlebensrate dagegen zwischen 30 und 40 %. Von besonderer Bedeutung ist hierbei das Verhältnis der Zahl der entnommenen Lymphknoten zu der Zahl der befallenen Lymphknoten.

Nachsorge nach einer Operation des Magenkarzinoms

Eine engmaschige Tumornachsorge wie beim Dickdarmkrebs ist beim Magenkarzinom nicht sinnvoll, da beim Auftreten von Metastasen nur sehr beschränkt Behandlungsmöglichkeiten bestehen. Aus diesem Grunde wird die sogenannte symptomorientierte Nachsorge favorisiert.

Autor: PD Dr. med. Dirk Jentschura