Antirefluxplastik - Operation bei Reflux und Sodbrennen

Bei der Antirefluxplastik handelt es sich um eine Operation, die der Behandlung der Refluxkrankheit dient. Die Antirefluxplastik erfolgt über eine Bauchspiegelung und wird in drei Operationsschritte unterteilt: die Hiatoplastik, die Gastropexie und die Fundoplikatio. In der Regel erfordert eine Antirefluxplastik einen einwöchigen Krankenhausaufenthalt und eine anschließende Schonungsphase von 6 bis 8 Wochen.

Weitere Informationen zur Antirefluxplastik finden Sie im Text weiter unten.

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Antirefluxplastik - Weitere Informationen

Definition: Antirefluxplastik

Die Antirefluxplastik ist eine chirurgische Behandlungsmöglichkeit der Sodbrenn-Erkrankung, die auch „Gastroösophageale Refluxerkrankung“, „Refluxerkrankung“ oder umgangssprachlich auch nur Zwerchfellbruch genannt wird. Das folgende Video zeigt, wie Sodbrennen bei einer Refluxerkrankung entsteht: 

 

 

Entstehung von Sodbrennen und dem Zwerchfellbruch

Sodbrennen entsteht durch ein Hochsteigen von saurer Magenflüssigkeit in die Speiseröhre, im Extremfall bis in den Rachen. Die häufigste Ursache für Sodbrennen ist ein nicht mehr gut funktionierender Schließmuskel am Mageneingang. Der Magen schließt dadurch nicht mehr richtig zur Speiseröhre ab und Mageninhalt kann aufsteigen.

Refluxkrankheit
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Auch der sogenannte Zwerchfellbruch kommt als Ursache in Frage. Das Zwerchfell ist ein Muskel, der in der Form eines aufgespannten Schirmes den Brustkorb vom Bauchraum abgrenzt. Bei jedem Menschen ist in diesem Zwerchfell eine Lücke vorhanden, durch die die Speiseröhre in den Bauchraum zieht und hier in den Magen übergeht. Diese Lücke (sog. Hiatus oesophagei oder Zwerchfelllücke) ist eine natürliche Schwachstelle für einen Bruch. Ein Bruch entsteht durch das langsame auseinanderweichen der Ränder dieser Zwerchfelllücke. Dadurch verzieht sich die Speiseröhre, die normalerweise durch die Zwerchfellmuskulatur in ihrer natürlichen, leicht gespannten Position gehalten wird, durch die nun geweitete Lücke nach oben in den Brustkorb.

Antirefluxplastik1

Abb. 1: In der normalen Situation liegt der Magen (rosa) unterhalb des Zwerchfells (grün), welches den Magenraum vom Brustraum (Thorax, grau) trennt.

Antirefluxplastik2

Abb. 2: Bei einem Zwerchfellbruch ist die Durchtrittsöffnung im Zwerchfell für die Speiseröhre erweitert, so dass diese nach kopfwärts in den Brustraum unter Mitnahme von Magenanteilen (rosa) rutschen kann.

Dadurch kann der Schließmuskel, der am Übergang der Speiseröhre zum Magen liegt, nicht mehr richtig funktionieren und die Magensäure kann nun ohne Barriere in die Speiseröhre fließen und hier Sodbrennen verursachen. Der aggressive Magensaft kann zu schweren Verätzungen der Speiseröhre führen (Ösophagitis), in deren Folge sich der feingewebliche Bau der Speiseröhre verändert (Metaplasie) und Krebs entstehen kann (Barrett-Karzinom).

Ursachen für einen Zwerchfellbruch

Die Hauptursache für die Entstehung eines Zwerchfellbruchs und seiner Folgen ist eine angeborene Bindegewebsschwäche. Zusätzlich begünstigen Übergewicht sowie eine starke und andauernde Druckerhöhung im Bauchraum z.B. bei häufigem Pressen, chronischem Husten oder schwerer körperlicher Arbeit aber auch Schwangerschaften die Ausbildung dieses Bruches. Auch zu schnelles und hektisches Essen bzw. häufiges Verschlucken von ungenügend gekauten Nahrungsbrocken kann zu der Entstehung eines Zwerchfellbruches führen.

Diagnose der Refluxkrankheit

Die Diagnostik der Refluxkrankheit basiert neben der körperlichen Untersuchung auf der Magenspiegelung (Gastroskopie), evtl. ergänzt durch eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel, eine Säuremessung (pH-Metrie) und die Druckbestimmung in der Speiseröhre (Manometrie). Bei schon ausgeprägten Entzündungen der Speiseröhrenschleimhaut durch den Reflux (Ösophagitis) sind Gewebeproben erforderlich, um bösartige Veränderungen auszuschließen.

Behandlung der Refluxkrankheit mit einer Antirefluxplastik

Sodbrennen wird zunächst durch Medikamente behandelt. Hierdurch wird jedoch nur das Symptom der Refluxkrankheit gelindert und nicht die Ursache behoben. Wenn die Medikamente nicht mehr ausreichend wirken (sog. „Gewöhnungseffekt“), Nebenwirkungen der Medikamente auftreten oder der Patient keine langjährige medikamentöse Behandlung wünscht, kann die Antirefluxplastik-Operation (auch Fundoplikatio oder Hemifundoplikatio genannt) angeboten werden. Die Antirefluxplastik beendet eine mitunter bestehende, jahrelange Medikamenteneinnahme und kann die Entwicklung von Speiseröhrenkrebs (Karzinomprophylaxe) zum Teil verhindern.

Vorgehen bei der Antirefluxplastik

Die Antirefluxplastik wird über eine Bauchspiegelung durchgeführt (sog. „Knopflochchirurgie“). Hierbei werden über 5 bis 6 kleine Schnitte von 0,5 bis 1 cm Länge eine Kamera und kleine Instrumente in den Bauch eingebracht, mit denen die Operation ausgeführt wird. Bei der Antirefluxplastik wird in 3 Operationsschritten diese mechanische Veränderung des Körpers korrigiert:

  • Hiatoplastik
  • Gastropexie
  • Fundoplikatio

Erster Operationsschritt der Antirefluxplastik: Hiatoplastik

Durch die sog. Hiatoplastik wird die zu groß gewordene Lücke im Zwerchfell so weit verkleinert, dass nur noch die Speiseröhre hindurch passt. Die Ränder der Zwerchfelllücke werden durch spezielle Nähte wieder zusammengefügt. Auf diese Nähte wird je nach Befund teilweise ein Kunststoffnetz aufgeheftet. Dieses Kunststoffnetz verbleibt dauerhaft im Körper und bewirkt hier eine stärkere Narbenbildung am Zwerchfell, um das Risiko eines erneuten Bruches deutlich zu verringern. Im Laufe der Zeit wird das Netz vom Narbengewebe vollständig eingeschlossen, so dass es „innerhalb des Körpers außerhalb des Körpers“ liegt (Extrakorporalisiertes Netz).

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Abb. 3: Blick von innen im Rahmen einer Bauchspiegelung auf die erweiterten Zwerchfellschenkel (V-förmig). Die Speiseröhre ist oben rechts im Bild und man sieht ihre klaffende Durchtrittsstelle zwischen den Zwerchfellschenkeln.

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Abb. 4: Bei der sog. hinteren Pfeilerplastik werden die Zwerchfellschenkel mittels Einzelknopfnähten zusammengeführt zur Einengung der Durchtrittsstelle. Die Speiseröhre ist mit einem Plastikzügel nach oben rechts gehalten.

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Abb. 5: Zur Vermeidung eines erneuten Zwerchfellbruches wird die Nahtstelle (siehe Abb. 6) mit einem Netz zusätzlich gesichert. Die Speiseröhre wird nach oben rechts mit einem Zügel aus dem Bild gehalten.

Zweiter Operationsschritt der Antirefluxplastik: Gastropexie

Durch die Gastropexie wird der Magenanteil, der zuvor durch die vergrößerte Zwerchfelllücke in den Brustkorb gerutscht war, in den Bauch zurückgezogen und von hier am Zwerchfell angeheftet. Mit Hilfe von Klammern oder Nähten wird der Magen bereits in der neuen Position rechts und links am Zwerchfell festgeheftet, um zum einen ein erneutes Hochrutschen des Magens in dem Brustkorb zu verhindern, zum anderen, um die Nähteder anschließend angebrachten Fundusmanschette zu entlasten.

Dritter Operationsschritt der Antirefluxplastik: Fundoplikatio

Die Fundoplikatio ist das Bilden einer Manschette aus der Magenkuppel, um den Schließmuskel von außen zu verstärken. Die sog. Magenkuppel, die im oberen Magendrittel eine Vorwölbung des Magens ist, wird, nachdem sie von ihren Verwachsungen zur Milz befreit worden ist, unterhalb der Speiseröhre hindurchgezogen und dann rechts und links an der Speiseröhre befestigt. Dadurch liegt die Speiseröhre wie in einem „Magenbett“. Der Magen umfasst jetzt in Höhe des eigenen Schließmuskels die Speiseröhre und kann dadurch diesen Schließmuskel verstärken (Versorgung nach Toupet).

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Abb. 6: Zur Rekonstruktion des bei der Refluxkrankheit defekten Ventils vom Übergang der Speiseröhre zum Magen wird der Magen teilweise (Versorgung nach Toupet) von hinten um diesen Übergang gewickelt und mit Einzelknopfnähten fixiert. Beide Magenfalten (helles Gewebe) nähern sich vor der Speiseröhre wieder an, ohne sich zu treffen.

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Abb. 7: Bei der Versorgung nach Nissen wird die Magenfalte vollständig um die Speiseröhre und den oberen Anteil des Mageneingangs gewickelt, so dass diese Region nach vorne hin vollständig von Magengewebe umgeben ist. Links oben im Bild ist die Leber.

Bei einer anderen Art der Versorgung wird die Speiseröhre 360° von der Magenmanschette umschlossen (Versorgung nach Nissen).

Welche Art der Versorgung durchgeführt wird entscheidet der Arzt anhand der vorliegenden Befunde.

Komplikationen und Risiken der Antirefluxplastik

Grundsätzlich lässt sich sagen, dass in den Zentren, in denen die Fundoplikatio häufig ausgeführt wird, die Komplikationen seltener auftreten.

Wie bei jeder Operation besteht das Risiko, benachbarte Organe zu verletzen. Hierzu zählen Leber, Hauptschlagader, Darm und Milz. Sollte die Milz verletzt werden und bluten ist es in sehr seltenen Fällen notwendig, diese zu entfernen. Das hätte zur Folge, dass eine Impfung gegen Krankheiten notwendig wird, gegen die sonst die Milz schützen würde.

Wenn ein großer Teil des Magens in den Brustkorb verschoben ist, kann es bei der Mobilisation dieses Magens zu einer Verletzung des Lungenfells kommen. Diese heilt in den meisten Fällen nach entsprechender Vernähung der Verletzung problemlos ab. In seltenen Fällen wird zusätzlich zu der Naht bei der Refluxplastik-Operation einen zusätzliche Drainage unter die Lunge gelegt.

Folgen der Antirefluxplastik

Für einen Zeitraum von 6 bis 8 Wochen kann es zu vorübergehenden Schluckstörungen kommen, so dass das Essen etwas langsamer geschehen muss. Dies liegt an der – für den Körper plötzlich aufgetretenen – Veränderung der Organlagen und an einer Schwellung im Operationsgebiet. Die Schluckstörungen verschwinden in der Regel ohne eine spezielle Behandlung.

Ein Teil der Patienten klagt über einen Zeitraum von 6 bis 8 Monaten über Völlegefühl im Oberbauch. Dies kommt dadurch zustande, dass man vor der Antirefluxplastik unbewusst immer wieder Luft geschluckt hat, um das Sodbrennen „wegzuschlucken“. Dieses nicht bewusste Schlucken hört nicht direkt nach der Operation auf, der Körper gewöhnt sich nur langsam um. Die jetzt geschluckte Luft kann auf Grund des jetzt wieder „funktionierenden“ Magenschließmuskels nicht mehr so gut nach oben abweichen und muss sich den Weg durch den Darm suchen. Dies verursacht das o.g. Völlegefühl.

Ein Teil der Patienten kann nach einer Antirefluxplastik nicht mehr oder nur noch unter Schwierigkeiten erbrechen. Dies ist letztendlich ein Zeichen dafür, dass die Operation erfolgreich war, denn ein Rückfluss von Mageninhalt soll ja durch die Antirefluxplastik verhindert werden.

Nachbehandlung nach der Antirefluxplastik

Für die Antirefluxplastik ist mit einem Krankenhausaufenthalt von ca. 1 Woche zu rechnen. Noch am Tag der Operation kann wieder getrunken werden. Viele Patienten trinken dann bereits wieder Kaffee oder Orangensaft, auf den sie auf Grund des Sodbrennens lange verzichten mussten. Am ersten Tag nach der Operation wird flüssige Kost gereicht, am nächsten Tag folgt breiige Kost. Dann wird normale Vollkost gereicht.

Nach dem Eingriff sollte eine körperliche Schonung von 6 bis 8 Wochen eingehalten werden, um dem Körper die Möglichkeit zu geben, eine kräftige Narbe im Operationsgebiet zu bilden. Dies reduziert das Risiko eines erneuten Zwerchfellbruches („Rezidiv-Bruch“)

Um einem erneuten Zwerchfellbruch vorzubeugen sollte der Patient seine Essgewohnheiten ändern. Man sollte sich für jede Mahlzeit Zeit nehmen, die Nahrung zu einem Nahrungsbrei gut durchzukauen und nicht gleichzeitig Essen und Trinken (d.h., nicht das Essen mit einem Getränk „runterspülen“).

Eine weitere spezielle Nachbehandlung ist bei dieser Operation nicht notwendig. Nach der notwendigen Schonungsphase von 6 bis 8 Wochen, in denen die Narbenbildung abgeschlossen wird, kann das normale Leben wieder komplett aufgenommen werden.

Fazit zur Antirefluxplastik

Die Antirefluxplastik ist in entsprechend spezialisierten operativen Zentren ein risikoarmes Verfahren zur Behandlung des Sodbrennens und des Zwerchfellbruchs.

Autor: Dr. med. Susanne Röttgermann