Trichterbrust: Symptome, Diagnose, Operation

TrichterbrustBei einer Trichterbrust (Pectus excavatum) kommt es durch veränderte Knorpelverbindungen zwischen Brustbein und Rippen zu einem Einsinken des vorderen Thoraxbereichs (Brustkorbs). Durch psychische und körperliche Beeinträchtigungen (z.B. Atembe­schwerden, Herzrhythmusstörungen) kann eine Indikation für eine Trichterbrust-Operation vorliegen, wobei die Empfehlung für eine operative Trichterbrustkorrektur bei Kindern nur sehr zurückhaltend ausgesprochen wird.

In jüngster Zeit kommen zunehmend minimal-invasive Verfahren zum Einsatz, so z. B. die minimal-invasive Trichterbrustkorrektur nach Nuss (MIRPE) und die Sternochondroplastie (Erlanger Trichterbrustkorrektur). Bei der Trichterbrustkorrektur nach Nuss, die insbesondere für jüngere Patienten geeignet ist, werden die verformten Rippenknorpel mit einem hinter das Brustbein eingebrachten Metallbügel gebogen und so das Brustbein nach außen gedrückt. Bei der Erlanger Trichterbrust-OP, die bei allen Patientengruppen angewendet werden kann, werden die Rippen am Ansatz zum Brustbein angekerbt. Anschließend werden ein oder zwei Metallbügel eingebracht, die nach einem Jahr wieder operativ entfernt werden. Ein relativ neues Verfahren der Trichterbrustkorrektur ist die Anwendung einer Saugglocke, mit der der Brustkorb ohne operativen Eingriff langsam angehoben wird. Langzeitergebnisse bei der Saugglockenbehandlung stehen aber noch aus.

Themenübersicht dieses Artikels

Was ist eine Trichterbrust und wie äußert sie sich?

Definition: Trichterbrust

Eine Trichterbrust (Pectus excavatum) ist eine krankhafte Veränderung des Brustkorbs, die sich als trichterförmiges Einsenken des Brustbeines und der Knorpelverbindungen zwischen Brustbein und Rippen (Rippenknorpel) nach hinten in Richtung der Wirbelsäule zeigt.

Häufigkeit der Trichterbrust

Die Trichterbrust ist die am häufigsten vorkommende Fehlbildung des menschlichen Brustkorbs. Sie tritt mit einer Häufigkeit von etwa 0,1 bis 2 Prozent auf, wobei Jungen etwa 3-mal so häufig von dieser Thoraxdeformität betroffen sind als Mädchen.

Ursachen der Trichterbrust

Die Ursache für diese Fehlbildung ist noch nicht endgültig geklärt. Es gibt aber Hinweise darauf, dass eine Belastungsschwäche der vorderen Brustwand vorliegt oder mechanische Faktoren eine Rolle bei der Entstehung spielen. Da eine familiäre Häufung von bis zu 40 Prozent der Fälle beobachtet wurde, wird auch angenommen, dass genetische Gründe für ihre Entstehung mitverantwortlich sind. Daneben kommt die Trichterbrust vermehrt bei verschiedenen Syndromen vor, so z. B. beim Marfan-Syndrom, beim Poland-Syndrom und beim fetalen Alkoholsyndrom.

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Beschwerden bei Trichterbrust

Meist ist eine Trichterbrust schon direkt nach der Geburt zu erkennen. Im Laufe des weiteren Körperwachstums verstärkt sich aber die Fehlbildung. Da der Brustkorb noch elastisch ist, kann sich Herz und Lunge an die anatomische Situation im Thorax anpassen. Deshalb haben Kinder und Jugendliche oft keine körperlichen Beschwerden.

Mit zunehmendem Alter und Grad der Einsenkung kann es aber zu körperlichen Beschwerden kommen. So kann die Fehlstellung der Rippen auf die Wirbelsäule übertragen werden und zu Fehlhaltungen führen. Die Schultern sind dann häufig nach vorne geneigt, der Bauch tritt hervor und die Wirbelsäule ist nach hinten gekrümmt (Kyphose). Dadurch sind die Bandscheiben einer stärkeren Belastung ausgesetzt, was zu Rückenschmerzen führt. Wenn aufgrund der Fehlhaltung ein erhöhter Druck auf den Magen besteht, kann es vermehrt zu Sodbrennen (chronische Refluxösophagitis) kommen. Gelegentlich treten bei einer Trichterbrust auch Symptome wie Luftnot, Herzrasen und schnelle Ermüdbarkeit auf. Meist zeigen sich allerdings in den Lungenfunktions- und Herzuntersuchungen nur selten krankhafte Befunde.

Da Kinder und Jugendliche häufig unter der Fehlbildung leiden, können sich psychisch Auffälligkeiten entwickeln. So lehnen manche ihren Körper ab, treiben keinen Sport und ziehen sich aus ihrem sozialen Umfeld zurück.

Wie wird eine Trichterbrust behandelt?

Im Kindes- und Jugendalter bestehen häufig keine körperlichen Beschwerden als Folge einer Trichterbrust. Bei Beschwerdefreiheit besteht daher aus medizinischen Gründen nur selten die Indikation für eine Trichterbrust-Operation. Wird das Herz oder die Lunge allerdings durch die Verengung des Brustkorbs so stark verdrängt, dass es zu körperlichen Symptomen kommt, kann eine Trichterbrustkorrektur erforderlich werden.

Allgemeine Maßnahmen zur Behandlung einer Trichterbrust

Generell gilt, dass im Kindesalter eher zurückhaltend therapiert wird. Ein Trichterbrust-OP ist in den seltensten Fällen angezeigt. Stattdessen wird der Verlauf der Entwicklung der Trichterbrust regelmäßig kontrolliert. Daneben werden Physiotherapie und Haltungstraining empfohlen. Jugendliche und Erwachsene beugen Fehlbelastungen der Bandscheiben vor, indem sie ihre Rückenmuskulatur trainieren. Auch kann ein sonstiges Muskel- und Konditionstraining sinnvoll sein.

Trichterbrustkorrektur mittels Saugglocke

Anstelle einer Trichterbrust-Operation kann auch eine Saugglockenbehandlung zur Trichterbrustkorrektur in Erwägung gezogen werden. Dabei zieht eine speziell an die anatomischen Gegebenheiten des Patienten angepasste Saugglocke den Brustkorb langsam nach oben. Meist wird die erste Anwendung der Saugglocke ambulant in einer Klinik durchgeführt, damit der Arzt die korrekte Anwendung prüfen kann. Je nach Ausmaß der Trichterbrust und je nach Patient muss die Saugglocke bis zu mehrere Male täglich für bis zu mehrere Stunden über zwei bis 3 Jahre angewendet werden. Langzeitergebnisse stehen zwar noch aus, aber die ersten Resultate sind vielversprechend.

Welche Voruntersuchungen werden zur Vorbereitung einer Trichterbrust-OP durchgeführt?

Zwar ist die Deformität äußerlich sichtbar, doch kann das gesamte Ausmaß der Trichterbrust nur durch bildgebende Verfahren sichtbar gemacht werden. Durch Lungenfunktionstest und EKG oder Echokardiografie wird nach Störungen der Herzfunktion und nach Beeinträchtigungen der Atmung gefahndet. Die Untersuchungen werden meist an den Kliniken durchgeführt, die auch eine Trichterbrust-OP durchführen, können aber auch an anderen Kliniken gemacht werden. Die Untersuchungsergebnisse werden dann zur Vorbereitung einer Trichterbrust-Operation an die entsprechende Fachklinik übersandt werden.

Röntgenuntersuchung bei TrichterbrustRöntgenuntersuchung (CT-Untersuchung)

Mit einer klassischen Röntgenaufnahme oder einer Computertomographie, die ein detaillierteres Bild als das Röntgenbild liefert, können u. a. die Knochen, also beispielsweise auch die Rippen und das Brustbein, dargestellt werden. Knochen und anderes dichtes Gewebe absorbieren Röntgenstrahlen stärker als weniger dichtes Gewebe (z. B. Haut). So lassen sich die Rippen und das Brustbein mit der Knickbildung erkennen und das genaue Ausmaß der Trichterbrust bestimmen. Die Röntgenuntersuchung wird zum einen zur Vorbereitung auf eine Trichterbrustkorrektur, zum anderen zum Ausschluss anderer Krankheiten (z. B. der Wirbelsäule) verwendet.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Mithilfe der Magnetresonanztomografie können hochaufgelöste Schnittbilder auch des Weichteilgewebes detailliert dargestellt werden. Im Rahmen der Vorbereitung für eine Trichterbrust-OP kann das Ausmaß, wie die Trichtertiefe und der Durchmesser, bestimmt werden. Im Gegensatz zu einer Röntgenuntersuchung besteht bei einem MRT keine Strahlenbelastung.

Haller-Index

Anhand der Trichtertiefe kann das Ausmaß einer Trichterbrust objektiviert werden. So setzt der Haller-Index den Querdurchmesser des Brustkorbs und den Abstand zwischen der tiefsten Stelle des Trichters und der Wirbelsäule ins Verhältnis zueinander. Liegt der Haller-Index bei 3,2 oder höher, wird häufig eine Empfehlung für eine Trichterbrust-OP ausgesprochen.

Lungenfunktionstest

Da in manchen Fällen auch Funktionseinschränkungen, wie z. B. Atembeschwerden, bestehen können, wird ggf. zur Vorbereitung einer Trichterbrustkorrektur bzw. zur Abklärung einer Trichterbrust eine Lungenfunktionsuntersuchung durchgeführt. Dabei wird z. B. das Lungenvolumen, das exspiratorische Reservevolumen (ERV), die inspiratorische Vitalkapazität (IVC) und die forcierte Vitalkapazität (FVC) bestimmt. Damit lässt sich das Ausmaß etwaiger Funktionseinschränkungen feststellen und die Notwendigkeit einer Trichterbrustkorrektur abschätzen.

Echokardiographie

Wird das Herz durch die Trichterbildung von seiner normalen Position verschoben, kann mittels Echokardiografie eine eventuelle Beeinträchtigung der Herzklappen und bestimmter Herzfunktionen beurteilt werden. Auch damit lässt sich die Notwendigkeit einer Trichterbrustkorrektur abschätzen.

Belastungs-EKG

Da es durch die Trichterbrust auch zu Beeinträchtigungen der Herz-Kreislauf-Funktion (z. B. Herzrhythmusstörungen) kommen kann, kann die Herzfunktion über ein Belastungs-EKG unter körperlicher Aktivität beurteilt werden. Auch dies kann helfen, die Notwendigkeit eine Trichterbrust-Operation abzuschätzen.

Vorgehen bei einer Trichterbrust-Operation

Bestehen Einschränkungen körperlicher Funktionen (wie z. B. der Atmung oder der Herzfunktion) oder sind die Patienten aufgrund der Trichterbrust psychischen Belastungen ausgesetzt, kann eine Trichterbrust-OP erforderlich sein. Heute fällt die Entscheidung für eine Trichterbrust-Operation meist aus psychischen und/oder kosmetischen Gründen.

Bei Kindern wird nur in seltenen Fällen zu einer Trichterbrust-OP geraten. Da insbesondere Jugendliche und Erwachsene unter den psychisch-kosmetischen Belastungen häufig sehr leiden, äußern sie meist selbst den Wunsch nach einer Trichterbrustkorrektur. Dabei soll mit einer Trichterbrust-Operation zum einen eine möglichst vollständige Trichterbrustkorrektur erreicht, zum anderen sollen große Operationsnarben vermieden werden. Aus diesem Grund werden statt den konventionellen, offenen Verfahren einer Trichterbrust-Operation heute zunehmend minimal-invasive Verfahren eingesetzt.

In der Praxis werden daher hauptsächlich die minimal-invasive Trichterbrust-Operation nach Nuss (MIRPE) und die Sternochondroplastie (Erlanger Trichterbrust-Operation) eingesetzt. Von den früher öfters durchgeführten Methoden der Trichterbrust-OP nach Ravitch oder Rehbein wird zunehmend Abstand genommen, da es sich um sehr aufwändige und für den Patienten sehr belastende Eingriffe handelt, zumal ein Krankenhausaufenthalt von 14 bis 21 Tagen und eine unter kosmetischen Aspekten unvorteilhafte Schnittführung erforderlich sind.

Minimal-invasive OPMinimal-invasive Trichterbrust-Operation nach Nuss (MIRPE)

Bei der Trichterbrustkorrektur nach der Nuss-Methode wird über zwei kleine Schnitte, die kosmetisch nicht stören, an der seitlichen Brustwand (unter der Achsel) unter Kontrolle durch eine Videokamera (Thorakoskopie) ein im Vorfeld der Trichterbrustkorrektur an den Patienten angepasster, vorgebogener Metallbügel unter das Brustbein in Höhe des Trichters eingebracht. Der Bügel, der aus Stahl bzw. bei Allergikern aus Titan besteht, wird an der Seite fixiert, das Brustbein selbst bleibt unversehrt. Dadurch werden das eingesunkene Brustbein und die betroffenen Rippen mit den verformten Rippenknorpeln wieder nach außen gedrückt. In manchen Fällen sind auch zwei oder gar drei Metallbügel erforderlich. Nach der Trichterbrust-Operation ist der äußere kosmetische Erfolg unmittelbar sichtbar, der Brustkorb hat eine „normale“ Form erhalten. Nach zwei bis drei Jahren werden die Metallbügel wieder chirurgisch entfernt. Bei älteren Patienten kann es ggf. notwendig sein, die Metallbügel länger im Körper zu belassen.

Da bei dieser Art der Trichterbrustkorrektur die Brustwand noch elastisch sein muss, eignet sich die Trichterbrust-Operation nach Nuss insbesondere für jüngere Patienten. Mit dieser Trichterbrustkorrektur lassen sich sehr gute Erfolge insbesondere bei symmetrisch geformter Trichterbrust erzielen. Bester Zeitpunkt für die Trichterbrust-OP nach Nuss ist das Ende der Pubertät, wobei aber auch spätere Eingriffe möglich sind.

Die Trichterbrustkorrektur erfolgt unter Vollnarkose und dauert etwa 50 Minuten. Da die Trichterbrust-Operation minimal-invasiv durchgeführt wird und keine Schnitte im vorderen Brustbereich erforderlich sind, verheilen die beiden kleinen seitlichen Einschnitte schnell ohne störende Narbenbildung. Auch kommt es nur selten zu operationsbedingten Komplikationen. Daher kann der Patient schon nach wenigen Tagen das Krankenhaus wieder verlassen. Bereits nach etwa drei Monaten kann der Patient wieder ein völlig normales Leben mit allen gewohnten Aktivitäten aufnehmen.

Minimal-invasive Trichterbrust-Operation nach Rokitansky

Eine Weiterentwicklung der Trichterbrust-OP nach Nuss stellt die minimalinvasive Trichterbrustkorrektur nach Rokitansky dar. Diese zeichnet sich unter anderem durch Kerbungen des Brustbeins, thorakoskopische Schlitzungen der Rippenknorpel und durch die Verwendung eines Metallbügels, der nur aus einem Stück besteht, aus. Dadurch wird ein Metallabrieb im Körper vermieden.

Offene Trichterbrust-OP: Sternochondroplastie (Erlanger Trichterbrustkorrektur)

Die Erlanger Trichterbrust-Operation basiert auf den Methoden nach Ravitch/Rehbein/Wernicke, bei denen der Brustkorb durch einen bei Männern vertikalen oder bei Frauen horizontalen Schnitt, der mehrere Zentimeter lang ist, geöffnet wird. Die deformierten Rippen werden anschließend vom Brustbein abgetrennt und der Knorpel an den deformierten Rippen entfernt. Nachdem das Brustbein angesägt wurde, wird es angehoben und mit Metallbügeln fixiert. Danach wird der Thorax wieder verschlossen.

Bei der in Erlangen weiterentwickelten Trichterbrust-OP (minimalisierte Erlanger Korrekturmethode, MEK) werden die Rippen nicht vollständige abgetrennt, sondern lediglich am Ansatz zum Brustbein angekerbt. Anschließend wird das Brustbein im angehobenen Zustand stabilisiert, indem ein bis zwei Metallbügel über einen kleinen Schnitt in der seitlichen Brustwand eingebracht werden. Bereits nach einem Jahr können die Metallbügel wieder chirurgisch entfernt werden.

Die Erlanger Trichterbrustkorrektur ist ein relativ schonendes Operationsverfahren. Ähnlich wie bei der Trichterbrust-Operation nach Nuss kann der Patient die Klinik bereits nach wenigen Tagen verlassen. Es kann sowohl bei symmetrischen als auch bei asymmetrischen Deformitäten angewendet werden und ist für alle Altersgruppen (auch ältere) geeignet. Nach mehreren Jahrzehnten der Anwendung kann die Erlanger Trichterbrustkorrektur sehr gute Langzeitergebnisse vorweisen.

Risiken einer Trichterbrust-OP

Jede Trichterbrust-Operation bringt wie jeder andere operative Eingriff auch gewisse Risiken mit sich. So kann es zu Wundheilungsstörungen kommen, die Folge des mechanischen Eingriffes oder einer Infektion der Wunde sein können. Sehr selten kommt es zu schweren Infektionen und allergischen Reaktionen auf die Metallbügel, die dann vorzeitig entfernt werden müssten. Sind Allergien (z. B. eine Nickelallergie) bekannt, können spezielle Bügel aus Titan eingesetzt werden.

Kommt es nach einer Trichterbrust-Operation zu Schmerzen, können diese heute effizient behandelt werden. Vorbeugend kann von Narkoseärzten während der Trichterbrust-OP ein Periduralkatheter (PDK) gelegt werden, über den die Aktivität der Nerven der Thoraxregion manuell kontrolliert werden können. Damit lässt sich nach der Trichterbrustkorrektur die Schmerzbehandlung steuern und so eine komplette Schmerzfreiheit erzielen.

Nachsorge nach einer Trichterbrust-OP

Je nach angewandter Trichterbrust-Operation kann ein Klinikaufenthalt von etwa 6 bis 11 Tagen, zum Teil bis zu mehreren Wochen erforderlich sein. Meist beginnt die Mobilisierung vom ersten Tag nach der Trichterbrust-Operation an. Starke Drehbewegung des Oberkörpers sollten aber in den ersten 8 bis 12 Wochen nach der Trichterbrust-OP vermieden werden.

In regelmäßigen Abständen sollte die korrigierte Trichterbrust mittels Röntgenuntersuchung kontrolliert werden. Daneben sollte die Muskulatur, unter physiotherapeutischer Anleitung, gekräftigt werden. Zwar ist eine normale Belastung des Oberkörpers meist nach drei Monaten möglich, doch sollte bei geplanter starker körperlicher Belastung zuvor die Stabilität der Trichterbrustkorrektur überprüft werden.

Je nach Trichterbrust-Operation werden der oder die Metallbügel entweder bereits nach einem Jahr (Erlanger Trichterbrustkorrektur) oder nach etwa drei bis vier Jahren (Trichterbrust Trichterbrustkorrektur nach Nuss) mittels eines abschließenden chirurgischen Eingriffs entfernt.