Konservative Therapie in der Orthopädie

Zur Behandlung orthopädischer Erkrankungen greifen Fachärzte für Orthopädie entweder auf operative Verfahren oder aber auf konservative, d.h. nicht-operative, Behandlungsmethoden zurück. Zu den typischen konservativen Therapieverfahren, die in der Orthopädie zum Einsatz kommen, gehören unter anderem die Krankengymnastik, die Physikalische Therapie (z.B. Massagen, Thermotherapie, Hydrotherapie, Ergotherapie) die Elektrotherapie mit Strom und die medikamentöse Therapie von Schmerzen und Entzündungen.

Im Folgenden werden die wichtigsten konservativen Therapien zur Behandlung orthopädischer Erkrankungen kurz vorgestellt.

Themenübersicht dieses Artikels

Krankengymnastik

Die Krankengymnastik arbeitet mit aktiven und passiven Übungen zur Wiederherstellung oder Erhaltung von Bewegungsfunktionen, zur Entspannung oder Kräftigung der Muskulatur und Koordinationsschulung.

Aktive Übungen sind solche, die der Patient selbstständig mit ansteigendem Schwierigkeitsgrad ausführt: von der Hand des Therapeuten unterstützte (geführte) Bewegungen, solche gegen die Eigenschwere der Gliedmaße oder gegen (dosierten) Widerstand. Aktive Übungen dienen vor allem der Verbesserung der Beweglichkeit bei vorwiegend muskulär bedingter Funktionseinschränkung.

Passive Übungen kommen zum Einsatz, wenn in erster Linie passive Strukturen (Kapseln, Ligamente, intraartikuläre Verklebungen, Narbenkontrakturen) an einer Einsteifung Schuld sind. Sie bestehen in Dehnungen und Traktionen, auch unter Zuhilfenahme mechanischer Hilfsmittel (Gewichtszüge, Pendel, motorische Bewegungsschienen).

Isometrische, isotonische und isokinetische Übungen fördern die Muskelaktion. Isometrische Arbeit bedeutet Zunahme der Spannung ohne Verkürzung (Übungen gegen Widerstand). Bei isotonischer Arbeit verkürzt sich der Muskel bei gleichbleibender Spannung. Unter isokinetischen Übungen versteht man solche, bei denen gleichbleibende Kontraktion über den ganzen Bereich von voller Beugung bis zu voller Streckung erhalten bleibt. Mit Gewichten oder aufwendigen Übungsgeräten, an denen sich auch das Tempo der Aktionswechsel einstellen lässt (Cybex-Trainingsgeräte), erbringt diese Übungsform den größten Leistungszuwachs (Kraft- und Ausdauertraining beim Sport, „Bodybuilding“). Statische Muskelleistung (Haltearbeit) dagegen führt rasch zu Mangeldurchblutung mit Sauerstoffdefizit und damit zur Ermüdung; sie ist daher unphysiologisch.

Krankengymnastische Methoden auf neurophysiologischer Basis beanspruchen besondere Aufmerksamkeit. Sie befassen sich mit speziellen Techniken der propriozeptiven und entwicklungskinesiologischen Steuerung der Bewegungsabläufe, vorwiegend bei motorisch gestörten Kleinkindern, aber auch z.B. bei dynamischen Kontrakturen als Ausdruck einer gestörten Koordination (Methode nach Voita oder Bobath). Übungsprogramme werden in Form von Einzel- und Gruppengymnastik im Übungssaal oder im Bewegungsbad ausgeführt. Der Therapeut erteilt Anweisungen zum Umgang mit Trainingsgeräten und erstellt Heimprogramme zur individuellen Betätigung des Patienten zu Hause.

Die allgemeine körperliche Entwicklung soll durch Schulturnen, Gymnastik, Sport etc. gefördert werden und bedarf in der Regel keiner gezielten Krankengymnastik. Dagegen müssen krankhafte Zustände wie Skoliosen, fixierte Kyphosen, Wachstumsstörungen und ähnliches einer wohlverordneten krankengymnastischen Behandlung zugeführt werden und gehören in die Hand des Facharztes. Spezielle Formen der Betreuung sind Schulsonderturnen für haltungsschwache Kinder und Versehrtensport.

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Massage

Mit bestimmten Handgriffen (Streichen, Reiben, Kneten, Klopfen, Vibrieren) erreicht man eine lokale Mehrdurchblutung durch Gefäßerweiterung und Strombeschleunigung in Kapillaren und Lymphbahnen und dadurch bessere Gewebsdurchsaftung mit Anregung des lokalen Stoffwechsels, verbesserter O2-Versorgung und Abtransport von Schlacken. Damit verbunden sind Entspannung, Entkrampfung und mittelbare Schmerzbeeinflussung. Eine Aktivierung kutiviszeraler Reflexmechanismen vermag darüber hinaus unmittelbare Auswirkung auf die Schmerzafferenz und die Vasomotorenfunktion auszuüben (spezielle Techniken: Bindegewebsmassage, Reflexzonenmassage). Bei Stauungsneigung, Ödemen, gestörter Gewebsdurchsaftung, z.B. nach langer Ruhigstellung: Lymphdrainage.

Allgemein bewirkt die Massage eine Hebung des Wohlbefindens, eine generelle Entspannung und Beruhigung (parasympathische Stimulierung). Mit Massage kann kein Kraftzuwachs der Muskulatur erzielt werden! Besondere Verfahren bedienen sich apparativer Hilfen wie die Unterwasserstrahl-, Saug- und Vibrationsmassage.

Chirotherapie

Zur Chirotherapie, auch manuelle Therapie, Manualtherapie oder chiropraktik genannt, gehören ärztliche Maßnahmen zur Mobilisierung fibrös versteifter Gelenke durch manuelle Dehnung (unter bestimmten Bedingungen in Narkose) und das manuelle Redressement von Deformitäten (z.B. beim angeborenen Klumpfuß).

Die Chirotherapie bedient sich bestimmter Handgriffe zur Behandlung funktioneller Gefügestörungen von Gliedmaßen und Wirbelgelenken. Die Manipulationen beschränken sich dabei entweder auf den natürlichen Bewegungsspielraum des betreffenden Gelenkes, oder sie führen, meist mit einem hörbaren Knackgeräusch, zur kontrollierten Überschreitung der physiologischen Mobilitätsgrenze. Dabei lösen sie mechanische Sperrmechanismen (Blockierungen) und mobilisieren über eine Dehnung des Kapsel- und Bandapparates den lokalen Reflexmechanismus.

Diese Therapie setzt spezielle Kenntnisse und die subtile Beherrschung ihrer Indikationen und Techniken voraus. Strenge Gegenanzeigen sind entzündliche Erkrankungen und Tumoren, Osteoporose und mögliche Nerveneinklemmungen (Nucleus-pulposus-Prolaps!).

Zur manuellen Therapie zählen auch krankengymnastische passive Bewegungsübungen. Sie verbessern die Beweglichkeit von Gelenken und lindern chronische Schmerzen bei Spannungszuständen.

Ergotherapie

Eine funktionelle Erweiterung und Ergänzung der Krankengymnastik ist die Ergotherapie (Beschäftigungstherapie). Sie bedient sich einer Vielzahl wirkungsvoller, an den Verrichtungen in Haushalt, Beruf oder Freizeit orientierter Methoden, mit denen insbesondere gestörte Arm- und Fingerfunktionen in quasi spielerischer Weise wiederhergestellt werden können.

Gegebenenfalls werden irreversible Bewegungsausfälle durch das Einüben von Ersatzbewegungen oder durch Bereitstellung individueller Hilfsmittel kompensiert. Hilfsmittel erstrecken sich von einfacher Anpassung des Essbestecks bis zu aufwendigen Schienen und Arbeitsgeräten.

Thermotherapie und Hydrotherapie

Die Thermotherapie (Hyperthermiebehandlung) und die Hydrotherapie (Wasseranwendung) greifen auf die Wirkung von Wasser, Heizkissen, Eisbeuteln und Co. Auf den Körper zurück.

Bei der Thermotherapie, auch Hyperthermiebehandlung genannt, handelt es sich um eine Behandlung mit Wärme oder Kälte. Wärme führt unmittelbar zur Gefäßerweiterung, zu Hyperämie und zur Beschleunigung von Stoffwechselvorgängen. Kälte bewirkt zunächst eine Vasokonstriktion, nach Aufhören des Kältereizes aber ebenfalls eine Weiterstellung der Kapillaren mit „reaktiver“ Hyperämie. Wärme und Kälte entfalten so prinzipiell die gleichen biologischen Wirkungen, abhängig allerdings von der Intensität und Dauer ihrer Einwirkung.

Bei der Anwendung von Wärme (Packungen, Bäder oder heißer Dampf), Kälte (Güsse), Sauna und ähnlichen ganzheitlichen Reizkombinationen macht man sich deren zirkulationsfördernde, stoffwechselanregende und entspannende Wirkung zunutze. Sie dienen auch der Vorbereitung und Unterstützung anderer Behandlungsarten, wie der Massage und Krankengymnastik.

Lokale Wärmeapplikation etwa mit Heizkissen, Wärmflaschen, Fangopackungen, Heißluftkasten, Infrarotbestrahlung oder Hochfrequenztherapie kommen vor allem bei chronischen, nichtentzündlichen Schmerzzuständen (z.B. Arthrosen) in Betracht. Örtliche Kälteexposition (Kryotherapie) in Form von Eisbeutel, Kältegel, Kaltluft etc. ist dagegen eher bei akuten entzündlichen Prozessen oder frischen stumpfen Verletzungen angezeigt.

Wasser ist darüber hinaus durch seine physikalischen und chemischen Eigenschaften von großer therapeutischer Bedeutung. Thermische Effekte werden im Bad potenziert, gleichzeitig dient Wasser als Vehikel für transkutan wirksame Pharmaka (Moor-, Schwefelbäder etc.). Durch den Auftrieb des Wassers werden das Körpergewicht und alle Bewegungen erleichtert. Die Übungstherapie im Bewegungsbad ist daher eine wesentliche Bereicherung der Krankengymnastik.

Ruhe, Entlastung und Verbände

Die Ruhigstellung und Entlastung kommt in der Behandlung von Krankheiten des Bewegungsapparates zum Einsatz.

Ein schmerzhafter, überlasteter, entzündeter oder infizierter Körperteil benötigt meist Ruhe. Häufig genügt schon eine Reduktion der gewohnten Beanspruchung oder Bettruhe. Ruhigstellung (Immobilisation) erfolgt lokal mit Hilfe von Schienen oder Verbänden, an der Wirbelsäule durch Mieder oder Korsette. Da Immobilität stets mit Stagnation der lokalen Zirkulation und des Stoffwechsels einhergeht, führt sie nach einiger Zeit zu Gewebsschäden mit Atrophie, Schrumpfung, Verwachsungen (sog. Ruheschäden) und sollte daher immer nur als Mittel zum Zweck, also nicht länger als nötig durchgeführt werden.

Entlastung ist nicht gleichzusetzen mit Ruhigstellung. Zum Beispiel kann ein erkrankter Gliedmaßenabschnitt durch Verband oder Orthese entlastet, die Beweglichkeit aber beibehalten werden.

Die Lagerungsbehandlung dient der Einhaltung einer bestimmten Stellung zur Schmerzlinderung, Entspannung, Verhütung von Kontrakturen. Hilfsmittel dazu sind u.a. Kissen, Matratzenteile (z.B. Stufenlagerung bei Ischias!), Schienen, Gipsschalen. Verbände sind notwendig, um Gliedmaßen oder Rumpf zu stützen, zu fixieren, zu entlasten, zu komprimieren, zu extendieren oder um erreichte Stellungskorrekturen zu erhalten. Die Verbandtechnik spielt daher gerade in der Orthopädie eine große Rolle.

Komprimierende Verbände kommen vor allem an den Extremitäten bei Schwellungen und Varikose, an den Gelenken bei Ergüssen, nach Distorsionen und Prellungen in Betracht. Tape-Verbände, die ein Gelenk durch Dachziegelartig überlappende und entsprechend gerichtete Bindenführung gleichzeitig stützen und schmerzhafte Bewegungen ausschalten, leisten besonders in der sportlichen Praxis gute Dienste. Als Material dienen in der Regel elastische Binden, Elastoplast oder Zinkleim. Auch Fertigbandagen und Stützstrümpfe aus elastischen Textilien sind gut geeignet.

Für feste Verbände ist der Gipsverband seit 150 Jahren wegen seiner Eigenschaften (vor allem Luftdurchlässigkeit und leichte Bearbeitungsmöglichkeit) unübertroffen. Er wird heute bei vielen Gelegenheiten durch leichtere und wasserfeste Kunststoffverbände ersetzt. Zur Fixation von Frakturen oder als Lagerungsschale wird der Verband gewöhnlich ungepolstert angelegt, vorspringende Knochenteile und oberflächlich verlaufende Nerven (z.B. am Fibulaköpchen!) müssen durch Watte- oder Zellstoffpolster geschützt werden. Für die Gliedmaßenruhigstellung nach Operationen und nach Stellungskorrekturen, bei denen noch mit einer gewissen Schwellung zu rechnen ist, muss stärker gepolstert bzw. der Verband aufgeschnitten (gespalten) werden, oder es sollte während der Schwellperiode ganz auf zirkuläre Verbände verzichtet werden (Schalenverband). Unerlässlich sind in jedem Falle ein gutes Anmodellieren, die Vermeidung von Druckstellen und die sorgfältige Kontrolle der Gefäß- und Nervenfunktionen nach dem Hartwerden des Verbandes durch den Arzt!

Darüber hinaus gibt es spezielle Gipsverbände oder den Gehgips mit Einbau eines Gummi-, Kunststoff- oder Holzpuffers an der Sohle. Der entlastende Gipsverband soll bestimmte Gliedabschnitte vom Körpergewicht befreien. So kann die Belastung, z.B. am Tuber ischiadicum oder an den Tibiakondylen, abgefangen werden.

Weitere mögliche Verbände sind:

  • Mit Quengelverbänden können Gelenkkontrakturen mit unterschwelligen Drehungsreizen umgestellt werden. Wegen damit verbundener Risiken kommen sie heute nur noch selten zur Anwendung.
  • Umstellgipsverbände haben heute nur noch sehr selten ihre Indikation. Sie dienen zur Korrektur von Achsenknickungen an langen Diaphysen oder auch zur Gelenkumstellung.
  • Mit speziellen Umkrümmungsgipsverbänden können Verbiegungen der Wirbelsäule behandelt werden.
  • Streckverbände: Eine Extension kann ausgeführt werden mit einfachen Zugmanschetten an Fußknöcheln oder am Handgelenk (Manschettenextension) oder mit einem U-förmig um die Extremität gelegten Drellstreifen, der als Gleitschutz an seiner Unterseite einen Belag von Schaumgummi trägt und mit elastischen Binden festgewickelt wird („Gummigurt-Extension“).
  • Zinkleim-Gipsverband: Über einen das ganze Bein umfassenden frischen Zinkleimverband wird ein Gips angelegt, in den ein Zuggurt eingearbeitet wird (bewährt sich besonders bei kleinen Kindern als hautschonender, zugsicherer Verband).
  • Draht- oder Nagelextension: Sie gestattet den stärksten und sichersten Zug: Ein Kirschner-Draht oder Steinmann-Nagel wird durch die Femurkondylen, den Tibiakopf, das Fersenbein oder das Olekranon gebohrt und über einen bestimmten Bügel mit dem Zugseil verbunden.
  • Eine Extension kann auch an der Wirbelsäule angelegt werden: durch Beckengurt mit Zugrichtung nach kaudal oder für die Hals- und obere Brustwirbelsäule mit Hilfe einer Crutchfield-Zange oder eines Kalottenrings („Halo“) am Schädel.

Orthesen

Orthesen sind äußerlich zu tragende und anzulegende Hilfsmittel beginnend von Bandagen beispielsweise am Ellbogengelenk, am Handgelenk und am Sprunggelenk bis hin zu Schienen, die eine stützende Funktion haben, zum anderen aber auch eine kontrollierte Beweglichkeit erlauben.

Hier ist vorzugsweise die große Anzahl vorhandener Knieschienen zu nennen, die besonders nach operativen Eingriffen wie Bandplastiken zum Einsatz kommen. Manche dieser Orthesen müssen über einen sehr langen Zeitraum getragen werden, insbesondere bei intensiver sportlicher Betätigung werden sie gerne auch im präventiven Sinne gebraucht, wobei nicht davon auszugehen ist, dass hier die mechanische Stabilisierung den Schutz herbeiführen kann, also im Wesentlichen die Propriozeption den muskulären Schutz auslöst. Dies bedeutet nichts anderes, als dass durch den Bandagendruck die Muskulatur stimuliert wird, sich entsprechend anzuspannen und somit das betroffene Gelenk zu stabilisieren.

Orthetische Versorgungsmöglichkeiten bestehen auch nach Schulterverletzungen, bei Wirbelsäulenbeschwerden, bei Verletzungen der Finger und Hände.

Medikamentöse Therapie

Die Anwendung von Medikamenten erfolgt in der Orthopädie vor allem zur Bekämpfung von Schmerzen, Entzündungen und Infektionen, zur Beeinflussung des Knochen- und Knorpelstoffwechsels, zur Thromboseprophylaxe und als Chemotherapeutikum bei Tumoren.

Medikamente zur Schmerzbekämpfung

In erster Linie geht es dabei um eine symptomatische Ausschaltung oder Reduktion peripherer Schmerzzustände. Zentral wirkende Analgetika kommen nur ausnahmsweise postoperativ, in der Endphase von Tumoren oder bei schweren neurogenen Schmerzen (z.B. Kausalgie) in Betracht. Mittel der Wahl sind in den meisten Fällen nichtsteroidale Antiphlogistika, die neben analgetischer auch antiphlogistische Wirksamkeit entfalten. Ihre systemische Verordnung richtet sich in Dosierung und Dauer nach dem Krankheitsfall (Regel: So wirksam wie nötig, so kurzfristig wie möglich!). Häufig reichen zur Schmerzbekämpfung bereits einfache Analgetika, Sedativa oder Myotonolytika aus.

Eine lokale Applikation von Medikamenten erfolgt entweder durch gezielte Injektion eines Anästhetikums (Scandicain® 0,5-1%), meist in Kombination mit einem Kortikoidpräparat (Prednisolon-Kristallsuspension) an den Ort der Schmerzauslösung (an Band-, Sehnen- und Kapselansätzen, Infiltration schmerzhafter Muskelhärten, Umspritzung von Spinalwurzeln), mit Ausschaltung vegetativer Funktionen im Bereich des Ganglion stellatum etc. oder durch intraartikuläre Injektion (meist einer Prednisolon-Kristallsuspension und 1%igem Scandicain®). Die Gelenkpunktion hat unter einer strengen Asepsis zu erfolgen; ein unmittelbar schmerzlindernder Effekt ist dabei manchmal schon durch die mit der Entnahme eines Ergusses verbundene Binnendruckreduktion zu erzielen.

Eine systemische Anwendung steroidhaltiger Präparate (Cortison) ist in der Orhtopädie in der Regel weder erforderlich noch wegen der bei längerer Applikation damit verbundenen Risiken (Osteoporose, Knochennekrosen, Adynamie) vertretbar. Ausnahmen bilden u.a. die chronische Polyarthritis und das 1. Stadium der Sudeck-Erkrankung unter strikter Kontrolle.

Zentral wirkende Schmerzmittel: Opioide

Manche Menschen meinen, Schmerzen müssten ertragen werden. Doch das ist falsch! Selbst gegen stärkste Schmerzen bietet die moderne Schmerztherapie wirkungsvolle Waffen. Zu den wichtigsten Waffen gegen Schmerzen zählen die Opioide.

Wie wirken Opioide?

Sie gleichen den körpereigenen Endorphinen und hemmen den Schmerz im Gehirn und an den Nervenbahnen. Sie wirken über spezielle Andockstellen, die Opioidrezeptoren. Diese befinden sich vor allem im Rückenmark und an Schaltstellen der Schmerzleitung im Gehirn, aber auch in fast allen Organen sowie an Tumor- und Entzündungszellen. Opioide können verhindern, dass sich die Schmerzempfindung im Gehirn festsetzt, indem sie die Überempfindlichkeit auf Schmerzreize wieder normalisieren.

Wann verschreibt der Arzt Opioide?

Opioide werden bei starken und sehr starken Schmerzen verschrieben, z. B. bei allen Formen von Nerven- und Dauerschmerzen, starken Rückenschmerzen, starken Gelenkschmerzen, akuten Schmerzen oder Krebsschmerzen. Sie werden insbesondere dann eingesetzt, wenn sich Schmerzen mit einfachen Schmerzmitteln (Nicht-Opioidanalgetika) nicht ausreichend bekämpfen lassen.

Wichtig: Opioide unterscheiden sich hinsichtlich der Dauer und Stärke ihrer Wirkung, der Darreichungsform und den Nebenwirkungen. Lassen sich Schmerzen durch ein Präparat nicht lindern, wird Ihr Arzt ein anderes Präparat versuchen. So lassen sich mitunter scheinbar nicht behandelbare Schmerzen doch noch erfolgreich bekämpfen.

Nebenwirkungen - nicht bei allen Präparaten gleich häufig

Bei den Nebenwirkungen bereitet vor allem die unerwünschte Verstopfung (Obstipation) oft Probleme. Weitere Nebenwirkungen besonders am Anfang der Behandlung sind Übelkeit und Benommenheit, die jedoch nach drei bis vier Tagen, höchstens einer Woche, meist von selbst verschwinden. Im Unterschied zu einfachen Schmerzmitteln schädigen Opioide selbst bei Dauereinnahme weder Magen und Darm noch Niere und Leber.

Erreicht ein Opioid im Blut rasch hohe Wirkspiegel, d. h. wenn es rasch „anflutet", kann sich eine psychische Abhängigkeit entwickeln. Dies ist bei manchen Opioiden der Fall, die beispielsweise von Drogenabhängigen in die Blutbahn gespritzt werden. Für retardierte Substanzen, die verzögert freigesetzt werden und über den Mund verabreicht werden, besteht diese Gefahr nicht mehr. Ängste vor psychischer Abhängigkeit sind daher unbegründet, wenn die Präparate nach den ärztlichen Empfehlungen eingenommen werden.

Nichtsteroidale Antirheumatika – NSAR

Nichtsteroidale Antirheumatika sind Medikamente, die sowohl Schmerzen lindern, als auch Entzündungen unterdrücken können. Manchmal werden diese Medikamente auch Nichtsteroidale Antiphlogistika genannt, das bedeutet, dass es sich um kortisonfreie entzündungshemmende Medikamente handelt. Die meisten Mediziner sprechen ganz einfach abgekürzt von „NSAR“. Antirheumatika werden nicht nur bei rheumatischen Erkrankungen verordnet, sondern kommen auch bei vielen anderen schmerzhaften Krankheiten zum Einsatz.

Wie wirken Antirheumatika?

Antirheumatika hemmen die Bildung von Prostaglandinen. Prostaglandine sind Botenstoffe, die im Körper sehr verschiedene Aufgaben erfüllen. Bestimmte Prostaglandine spielen z. B. bei der Entstehung von Schmerzen, Entzündungen und Schwellungen eine wichtige Rolle. Andere Prostaglandine haben wichtige Schutzfunktionen, z. B. bewahren sie die Schleimhäute des Magens und des Zwölffingerdarms vor der aggressiven Magensäure.

Zwei Enzyme sind für die Bildung der Prostaglandine verantwortlich. Der Wissenschaft ist es im letzten Jahrzehnt gelungen, die Bildung und Wirkweise dieser Prostaglandine genauer zu erforschen. Anfang der neunziger Jahre machte man eine wichtige Entdeckung: Bei der Bildung der Prostaglandine sind ZWEI Enzyme beteiligt: die Cyclooxygenasen 1 und 2, kurz COX-1 und COX-2.

Zwischen den beiden Enzymen gibt es einen entscheidenden Unterschied: COX-1 hilft bei der Bildung der magenschützenden Prostaglandine. COX-2 dagegen ist für die Bildung von Prostaglandinen verantwortlich, die Schmerzen und Entzündungen auslösen.

Entwicklung von magenschonenden Schmerzmitteln

Dieses Wissen nutzten die Forscher, um eine neue Generation von Antirheumatika zu entwickeln. Bis dahin gab es nämlich nur herkömmliche Antirheumatika, die sowohl COX-1 als auch COX-2 hemmen. Die herkömmlichen Antirheumatika beseitigen zwar die Gelenkbeschwerden, können aber auch zu schweren Magenproblemen führen.

Durch die Entdeckung, dass an der Bildung von Prostaglandinen zwei verschiedene COX beteiligt sind, konnten Medikamente entwickelt werden, die nur die Bildung von COX-2 unterdrücken. Durch Medikamente werden gezielt nur die Prostaglandine gehemmt, die für Schmerzen und Entzündungen verantwortlich sind.

Medikamente zur Beeinflussung des Knochen- und Knorpelstoffwechsels

Mittel zur Beeinflussung des Skelettstoffwechsels sind verschiedene Vitamin-D-Zubereitungen, Östrogene und Androgene, Kalzitonin, Magnesium-, Klazium- und Fluoridpräparate, Bisphosphonate etc. Chondroprotektiva sollen Stoffwechsel und Gleitfähigkeit der Knorpelbeläge unterstützen, sie vor Verschleiß schützen und ihr Regenerationsvermögen fördern. Knorpelextrakte, Aufbereitungen von Glucosalminsulfat, sulfatierten Polyglykanen und Hyaluronsäure sind zur oralen und auch intraartikulären Applikation im Handel. Die Wirksamkeit solcher „Antiarthrotika“ ist allerdings nicht unbestritten.

Medikamente zur Infektionsbekämpfung

Die iatrogene Infektion von Gelenken und Knochen kann katastrophale Folgen haben, deshalb Verhütung durch sorgfältige Asepsis! Eine vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Operationen kann in Risikofällen sinnvoll sein, sonst erfolgt ihre Anwendung grundsätzlich gezielt nach bakteriologischer Differenzierung der Erreger und Ihrer Empfindlichkeit gegenüber dem Mittel der Wahl. Die Medikation kann oral, parenteral durch Injektion oder Dauerinfusion, aber auch lokal durch Spülung bzw. Spülungsdrainage durchgeführt werden. Bei chronischen Infekten ohne Möglichkeit eines konkreten Erregernachweises und bei langwierigen spezifischen Infektionen (Tuberkulose) ist ggf. eine längerfristige orale Verabreichung mehrerer Präparate mit möglichst breiten, sich überlappenden Wirkungsspektren angezeigt.

Medikamente zur Thromboseprophylaxe

Die Kontrolle der Blutgerinnungsvorgänge spielt bei langen Liegezeiten und Operationen an den unteren Extremitäten, vornehmlich der Hüft- und Kniegelenke, eine Rolle. Besonders gefährdet sind ältere Menschen und Frauen, die Kontrazeptiva einnehmen. Hier besitzt die Thromboseprophylaxe mit Heparin und Cumarinpräparaten nach Maßgabe der labormäßigen Testergebnisse einen besonderen Stellenwert.

Elektrotherapie

Unter Elektrotherapie fallen alle Anwendungen des elektrischen Stroms zu Behandlungszwecken. Bei der Elektrotherapie werden verschiedene Stromarten mit unterschiedlicher biologischer Wirkung eingesetzt.

Wie wirkt Elektrotherapie?

Der elektrische Strom bewirkt im Gewebe einen Ionenaustausch und Ladungsänderungen der Zellmembran mit Anregung des interstitiellen Saftflusses sowie, je nach der Stromform, Kontraktionsreize der Muskelzellen und verstärkte oder abgeschwächte Aktionsimpulse in Nervenzellen. Mit dem Stromfluss ist immer ein Wärmeeffekt verbunden.

Welche Stromarten werden bei der Elektrotherapie eingesetzt?

Bei der Elektrotherapie kommen verschiedene Stromarten mit unterschiedlicher biologischer Wirkung zum Einsatz:

Gleichstrom: Sein kontinuierlicher Fluss wirkt sich vor allem beruhigend auf die Schmerzrezeptoren aus und fördert den Stoffwechsel. Häufigste Anwendungsformen sind galvanische Bäder (Stanger-Bad), entweder als Vollbad mit Durchflutung des ganzen Körpers oder als Teilbad mit Stromfluss durch jeweils eine oder mehrere Extremitäten. Unter Iontophorese versteht man das Einbringen von Medikamenten durch die Körperdecke mittels galvanischen Stroms. Häufig verwendet man dazu Histamin zur Erzeugung einer kräftigen Hyperämie und Schmerzbekämpfung in Muskeln und Gelenken.

Niederfrequente Wechselströme (Faradisation, bis 1 kHz) haben sich als sog. Reizstromtherapie u.a. zur Anwendung von Nerven- und Muskelaktionen bewährt. Sie können in mannigfaltig variierter Form sowohl zu therapeutischen als auch zu diagnostischen Zwecken Anwendung finden. Für die Stimulation atrophischer oder gelähmter Muskeln stellt die Einführung der sog. Exponentialstromtechnik einen wesentlichen Fortschritt dar. Der gesunde Muskel hat die Fähigkeit, sich einem langsamen Stromstärkeanstieg anzugleichen. Es erfolgt keine Reizung, solange zu hohe Stromstärken erreicht werden. Der geschädigte Muskel hat diese Fähigkeit der Anpassung verloren. Reizt man mit einem langsam ansteigenden Strom (Dreiecksstrom oder „Exponentialstrom“) so kontrahiert sich die geschädigte Muskulatur schon bei relativ geringer Stromstärke, während die gesunde Muskulatur nicht gereizt wird. Mit dieser Exponentialstrombehandlung ist daher eine weitgehend selektive Therapie geschädigter Muskelgruppen möglich. Besondere Anwendungsform: transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) zur Behandlung chronischer Schmerzzustände.

Unter diadynamischem Strom nach Bernard versteht man einen „modulierten“ niederfrequenten Wechselstrom, bei dem Phasen, Frequenz und Intensität in bestimmter Weise variieren und mit galvanischen Impulsen gepaart werden. Indikation: Behandlung nervöser Schmerzen. Ähnlich wirken Mittelfrequenzen (1 bis 10 MHz), die Kontraktionen auslösen, ohne die sensible Reizschwelle zu erreichen, und sich daher besonders gut für eine Muskelstimulation eignen. Beim Interferenzstromverfahren nach Nemec werden dem Körper gleichzeitig zwei mittelfrequente Ströme mit unterschiedlicher Frequenz über zwei rechtwinklig zueinander angeordnete Elektrodenpaare zugeführt. Durch die am Schnittpunkt entstehende Interferenz beider Ströme entsteht ein Überlagerungseffekt, der sich insbesondere bei Neuralgien, Durchblutungsstörungen und Schwellungszuständen als nützlich erweist. Interferenzstrom hat besonders intensive schmerzstillende und resorptionsfördernde Wirkungen. Absolut kontraindiziert ist er bei Patienten mit Herzschrittmacher, untauglich auch bei lokalen Entzündungen, Lymphangitis, Phlebitis und fieberhaften Erkrankungen.

Hochfrequenztherapie: Dazu zählt die Anwendung von Kurzwellen, Dezimeter und Mikrowellen, die auf der Wirkung eines elektrischen Feldes (mit dem durchfluteten Körperteil als Dielektrikum) bzw. elektromagnetischer Wellen beruhen. Ihr therapeutischer Effekt ist eine intensive Erwärmung des Gewebes (Diathermie). Kontraindikatoren: metallische Implantate, Herzschrittmacher, akute Entzündungen, Tumoren.

Ultraschall: Die therapeutische Ultraschallanwendung ist von der diagnostischen zu unterscheiden. Im Gegensatz zu den elektromagnetischen Schwingungen handelt es sich beim Schall um mechanische Schwingungen. In Grenzschichten unterschiedlicher Schallleitungsgeschwindigkeiten entstehen Energieverluste des Schalls, die in Wärme umgesetzt werden. Es gibt somit Zonen maximaler Absorption und maximaler Wärmeentwicklung. Alle Grenzschichten, insbesondere der Übergang von Weichteilen zum Knochengewebe, reagieren besonders stark auf Ultraschall. Die Ultraschallbehandlung findet deshalb ihre Indikation insbesondere bei Insertionstendopathien, Gleitstörungen von Sehnen und Periostosen.

Röntgenstrahlen als therapeutisches Mittel kommen in der Orthopädie vor allem bei der Behandlung von bösartigen Tumoren in Betracht, gelegentlich auch als sog. Reiz- oder Entzündungsbestrahlung in niedriger Dosierung (bis zu 10 Gray [100 rd] Gesamtdosis in mehreren Sitzungen), bei hartnäckigen Insertionsdopathien (z.B. an der Schulter, Tennisellbogen, Fersensporn) oder auch bei chronisch-entzündlichen und fibroblastisch produktiven Prozessen (beispielsweise bei Dupuytren-Kontraktur oder Bechterew-Erkrankung) und bei Arthrosen.