Kolorektale Chirurgie (Kolorektalchirurgie): Dickdarm-OP und Mastdarm-OP

Die Kolorektalchirurgie ist ein Fachgebiet der Chirurgie, das sich mit der operativen Behandlung von gutartigen und bösartigen Erkrankungen des Mastdarms (Rektum) und des Dickdarms (Kolon) befasst. Dementsprechend wird unter kolorektaler Chirurgie die Operation am Mastdarm (Mastdarm-OP, Rektalchirurgie) und die Operation am Dickdarm (Kolonchirurgie, Dickdarm-OP) verstanden.

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Themenübersicht dieses Artikels

Kolorektalchirurgie: Dickdarm-OP und Mastdarm-OP

Die Operation am Dickdarm und die Operation am Mastdarm können je nach Erkrankung als konventionelle Kolorektalchirurgie (offene Kolorektalchirurgie) oder als laparoskopische Kolorektalchirurgie (minimalinvasive Kolorektalchirurgie, Schlüssellochmethode) durchgeführt werden. Im Rahmen der Fast-Track-Kolorektalchirurgie wird bei Mastdarm-OP und Dickdarm-OP versucht, den operativen Eingriff möglichst gering zu halten und das postoperative Komplikationsrisiko zu senken. Die Fast-Track-Kolorektalchirurgie zeichnet sich vor allem durch eine abgekürzte Erholungsphase aus.

Zu den gutartigen Erkrankungen des Dickdarms, die in der Kolorektalchirurgie behandelt werden, gehören beispielsweise die Divertikelerkrankung, Polypen sowie die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Mastdarmkrebs und Dickdarmkrebs sind bösartige Erkrankungen, die in der Kolorektalchirurgie und Onkologie eine besondere Bedeutung spielen.

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Anatomie und Funktion von Mastdarm und Dickdarm

DarmchirurgieAnatomie und Funktion von Mastdarm und Dickdarm

Der etwa 1,5 m lange Dickdarm (Kolon) ist Teil des Verdauungsapparates und beginnt an der Ileozökalklappe, an der der Dünndarm in den Dickdarm übergeht. Dieser Punkt liegt im rechten Unterbauch. Nach dem aufsteigenden Ast (Colon ascendens) macht der Dickdarm ein Biegung und geht in den querverlaufenden Teil (Colon transversum) über. Nach einer erneuten Biegung schließt sich der absteigende Teil des Dickdarms (Colon descendens) an. Es folgt der letzte, meist S-förmige Abschnitt des Dickdarms (Colon sigmoideum, Dickdarmschlinge, Sigmaschlinge), der etwa auf Höhe des oberen Endes des Kreuzbeins in den Mastdarm (Rektum) übergeht und im Analkanal (Anus) endet. Der Analkanal ist von einem inneren und einem äußeren Schließmuskel umgeben.

Die wesentliche Aufgabe des Dickdarms besteht in der Eindickung des aus unverdaulichen Nahrungsbestandteilen, Darmbakterien und abgestorbenen Zellen bestehenden Darminhalts, indem das Wasser wieder an das Blut abgegeben wird (Wasserrückresorption). Im Mastdarm wird der Darminhalt bis zur Ausscheidung gelagert.

Gutartige Erkrankungen des Mastdarms und des Dickdarms

Im Bereich des Mast- und Dickdarms können verschiedene gutartige Erkrankungen auftreten, die häufig einen Eingriff auf der Kolorektalchirurgie erfordern. Dazu gehören beispielsweise:

  • Divertikulose und Divertikulitis
  • Polypen
  • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
  • Familiäre Polyposis

Dickdarm-OP bei Divertikelerkrankung: Divertikulose und Divertikulitis

Definition: Divertikelerkrankung

Divertikel sind Ausstülpungen der Darmschleimhaut durch die Muskelwand des Darmes, die meist im Bereich der Eintrittsstellen von kleinen Gefäßen auftreten. Die meisten Divertikel befinden sich im Bereich der Sigmaschleife im linken Unterbauch. Dieses Krankheitsbild wird als Divertikulose bezeichnet. In diesen Ausstülpungen kann sich Darminhalt ansammeln, der sich nach Entzug von Wasser verdickt und Kotsteine ausbildet. Durch eine mechanische Reizung der Schleimhaut kommt es zu mikroskopischen Verletzungen der Darmwand und dem Eindringen von Bakterien aus dem Darmlumen in die Darmwand.

Als Folge kann sich die Darmwand im Bereich der Divertikel entzünden, es hat sich eine Divertikulitis (Divertikelentzündung) entwickelt. Schreitet die Entzündung fort, kann es zu Darmblutungen und zu einem Darmdurchbruch kommen. Heilen diese Komplikationen aus, können im Rahmen des Heilungsprozesses Narben entstehen. Schrumpfen die Narben, kann sich der Darm verengen (Stenose). Bei der chronisch rezidivierenden Divertikulitis kommt es immer wieder zu Entzündungsschüben, die für die Patienten sehr belastend sein können.

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Indikation für eine Dickdarm-OP bei Divertikelerkrankung

Eine Indikation für eine Dickdarm-OP im Rahmen der Kolorektalchirurgie besteht bei

  • chronisch rezidivierender Divertikulitis (Wahl-Eingriff, elektive kolorektale Chirurgie)
  • Divertikelblutung durch Schädigung von Gefäßen und durch Kotsteine (notfallmäßige kolorektale Chirurgie)
  • Darmdurchbruch (Perforation) durch Diverticulitis (notfallmäßige kolorektale Chirurgie)
  • Stenose (je nach Ausmaß der Verengung entweder elektive kolorektale Chirurgie oder notfallmäßige kolorektale Chirurgie)

DivertikelDurchführung der Dickdarm-OP bei Divertikelerkrankung

Das Ziel der Kolorektalchirurgie bei Divertikelerkrankung besteht darin, den divertikeltragenden Darmabschnitt zu entfernen (Darmresektion). Anschließend werden die beiden Darmenden wieder miteinander verbunden. Bei einem Darmdurchbruch kann ein vorübergehender künstlicher Darmausgang (Ileostoma, Anus praeter) notwendig sein, damit sich der Darm erholen kann und nicht durch den Darminhalt weiter gereizt wird. Auch kann durch einen künstlichen Darmausgang die Naht, die die beiden Darmenden verbindet, besser ausheilen. Nach etwa drei bis sechs Monaten wird der Darmausgang wieder zurückverlagert. Da ein Ileostoma bei elektiver Dickdarm-OP seltener erforderlich ist, wird eine rechtzeitige Dickdarmoperation empfohlen.

Minimal-invasive oder offene Kolorektalchirurgie bei Divertikelerkrankung

Kann eine kolorektale Chirurgie bei Divertikelerkrankung geplant werden, wird in den meisten Fällen der Darmanteil, der die Divertikel trägt, mittels Schlüssellochmethode (minimal-invasive Kolorektalchirurgie) operativ entfernt. Dagegen muss eine notfallmäßige kolorektale Chirurgie meist mittels konventioneller, offener Dickdarm-OP (Laparotomie, großer Bauchschnitt) erfolgen.

Fast-Track-Kolorektalchirurgie bei Divertikelerkrankung

Um eine möglichst rasche Genesung nach Kolorektalchirurgie zu erreichen, wird häufig die Behandlung nach dem Fast-Track-Schema durchgeführt. Zwar wird häufig eine Kolorektal-OP per Laparoskopie durchgeführt, die Fast-Track-Technik kann aber auch bei offener Kolorektaloperation angewandt werden. Dabei nimmt der Patient bereits am Operationstag wieder Nahrung zu sich; auch soll das Bett schnell verlassen werden. Im weiteren Verlauf muss der Patient keine weitere Diät einhalten.

Risiken und Komplikationen einer Dickdarm-OP bei Divertikelerkrankung

Nach Dickdarm-Entfernung kann es im Bereich der Verbindungsnaht zwischen den Darmenden zu einem Nahtbruch (Anastomoseninsuffizienz) mit Austritt von Darminhalt in den Bauchraum und als Folge davon zu einer Peritonitis (Bauchfellentzündung) kommen. Zwar kommt es nur in seltenen Fällen zu einer Anastomoseninsuffizienz, doch kann, wenn eine konservative Therapie nicht erfolgreich ist, eine erneute Dickdarm-OP erforderlich werden. Liegt bereits eine akute Peritonitis vor, ist die Therapie immer operativ.

Insbesondere bei Fast-Track-Kolorektalchirurgie kann als mögliche Spätkomplikation eine Anastomosenenge auftreten, die durch Schrumpfung der Narbe entsteht. Hier kann durch eine endoskopische Aufdehnung über eine erneute Kolorektal-OP Abhilfe geschaffen werden.

Darüber hinaus kann es wie bei jedem operativen Eingriff auch bei einer Dickdarm-OP zu folgenden allgemeinen Komplikationen kommen:

  • Wundheilungsstörung und Narben
  • Blutungen
  • Empfindungsstörungen und Nervenschädigungen
  • Infektion
  • Thrombose
  • Postoperative Schmerzen
  • Lungenentzündung und Lungenembolie
  • Herz-Kreislauf-Probleme und Schock
  • Störungen des Stoffwechsel-, Wasser- und Elektrolythaushaltes.

Dickdarm-OP bei Polypen

Dickdarm-OP bei PolypenDefinition: Polypen

Polypen sind (meist gestielte) Ausstülpungen der Darmschleimhaut. In der Regel können Polypen im Rahmen einer Dickdarmspiegelung (Koloskopie) entfernt werden. Befinden sie sich allerding an einem schwer zugänglichen Bereich oder haben sie eine sehr breite Basis, kann es erforderlich sein, den Polyp mittels Dickdarmoperation zu entfernen.

Durchführung der Dickdarm-OP bei Polypen

Auch ist bei dieser Erkrankung in vielen Fällen eine Dickdarm-Teilentfernung per Laparoskopie möglich. Da der Operateur den Dickdarm bei dieser minimalinvasiven Kolorektal-OP nicht mit den Fingern durchtasten und so die Polypen aufspüren kann, müssen die Polypen im Vorfeld der Dickdarm-OP markiert oder während der Kolorektaloperation mittels Dickdarmspiegelung dargestellt werden.

Die Risiken und Komplikationen sind mit denen der Dickdarm-OP bei Divertikelerkrankung vergleichbar.

Kolorektalchirurgie bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

Colitis ulcerosa und Morbus CrohnChronisch-entzündliche Darmerkrankungen sind wiederkehrende oder andauernde entzündliche Erkrankungen des Darms, wobei die häufigsten Vertreter Colitis ulcerosa und Morbus Crohn sind. Darüber hinaus werden die kollagene und die lymphozytäre Colitis, die zusammengefasst auch als mikroskopische Colitis bezeichnet werden, zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen gezählt. Da diese Varianten aber nur sehr selten vorkommen, werden im Folgenden nur der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa beschrieben.

Kolorektalchirurgie bei Morbus Crohn

Die meist in Schüben verlaufende Erkrankung Morbus Crohn ist durch Fisteln und Abszesse, Engstellungen (Stenosen), Geschwürbildung der Darmwand sowie durch Durchfälle und krampfartige Schmerzen, vor allem im rechten Unterbauch, gekennzeichnet. Zwar kann der gesamte Magen-Darm-Trakt, also vom Mund bis zum Schließmuskel, befallen sein, doch meist ist nur der Endteil des Dünndarmes, am Übergang zum Dickdarm, betroffen. Ist der Dickdarm mit befallen, besteht bei längerer Krankheitsdauer, insbesondere bei Beginn der Krankheit in der frühen Jugend, ein erhöhtes Entartungsrisiko.

Bei Kolorektal-OP bei Morbus Crohn gilt der Grundsatz, dass eine Entfernung des Darms (Darmresektion) möglichst vermieden werden sollte. Wenn sie erforderlich ist, sollte das Ausmaß der Resektion möglichst gering gehalten werden. Daher werden räumlich begrenzte Stenosen nach Möglichkeit mittels Längseröffnung des Darmes und Quervernähung (Strikturoplastik) behandelt. Bei elektiver Kolorektal-OP infolge eines Morbus Crohns wird häufig auch die endoskopische, minimal-invasive Kolorektalchirurgie eingesetzt. Kommt es allerdings durch die Stenose zu einem akuten Darmverschluss oder haben sich Eiterherde ausgebildet, wird eine notfallmäßige Kolorektaloperation meist in der offenen Operationstechnik (Laparotomie) durchgeführt.

Da Morbus Crohn nicht geheilt werden und immer wieder an anderer Stelle im Verdauungstrakt auftreten kann, sind auch nach einem erfolgreichen Eingriff in der Kolorektalchirurgie eine medikamentöse Therapie und eine dauerhafte Überwachung durch einen erfahrenen Gastroenterologen erforderlich.

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Kolorektalchirurgie bei Colitis ulcerosa

Die Colitis ulcerosa ist eine chronische und in der Regel in Schüben verlaufende Entzündung der Dickdarmschleimhaut. Sie befällt nahezu ausschließlich den Mast- und Dickdarm, wobei auch Symptome außerhalb des Darms auftreten können (z. B. Gelenkentzündungen). Die durch Geschwürbildung, sehr häufigem Durchfall und krampfartigen Bauchschmerzen gekennzeichnete Darmentzündung beginnt meist im Mastdarm (Rektum) und dehnt sich dann häufig zunächst auf den linksseitigen, ggf. aber auch auf den gesamten Dickdarm aus. Es kann zu Blutungen, seltener Darmdurchbrüchen oder aber auch zum toxischen Megakolon kommen. Bei länger andauernder Krankheitsdauer ist die bösartige Entartung häufiger als bei Morbus Crohn. Die Zahl der Durchfälle hängt unmittelbar davon ab, wie stark der Dickdarm von der Erkrankung befallen ist. So kann es bis zu 20-mal und in schweren Fällen sogar bis zu 30-mal am Tag zu Durchfall kommen.

Sind nur einzelne Darmabschnitte von der Colitis ulcerosa betroffen, werden diese über eine Dickdarm-OP bzw. Mastdarm-OP entfernt. Ist der gesamte Mast- und Dickdarm befallen, handelt es sich bei der Kolorektaloperation meist um eine Proktokolektomie (kontinente Proktomuko-Kolektomie). Im Rahmen dieser Kolorektal-OP werden zunächst der Dickdarm und der Mastdarm entfernt. Anschließend wird aus einem Stück Dünndarm eine Art künstlicher Enddarm gebildet, der die Funktion des entfernten Mastdarmes übernimmt. Der Patient bleibt auf diese Weise kontinent, sodass sich ein dauerhafter künstlicher Darmausgang vermeiden lässt.

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Kolorektalchirurgie bei familiärer Polyposis

Bei der familiären Polyposis handelt es sich um eine schwere Erkrankung, bei der der Dickdarm mit Hunderten von Polypen übersät ist. Bereits im jungen Erwachsenenalter entstehen aus diesen Polypen bösartige Tumoren. Daher wird bereits frühzeitig die Entfernung von Mast- und Dickdarm auf der Kolorektalchirurgie (Proktokolektomie) empfohlen.

Kolorektalchirurgie bei Dickdarmkrebs und Mastdarmkrebs

Bösartige Tumoren im Dick- und Mastdarm

Bösartige Tumoren im Dick- und Mastdarm entstehen gehäuft ab dem 50. Lebensjahr meist aus Polypen. Zwar kann sich Darmkrebs in allen Abschnitten des Dickdarms und Mastdarms entwickeln, aber im Bereich der unteren 30 bis 40 Zentimeter tritt er am häufigsten auf. Die wichtigste Behandlung bei Darmkrebs ist eine Kolorektaloperation, bei der der betroffene Dickdarmabschnitt sowie die den Bereich versorgenden Lymph- und Blutgefäße entfernt werden.

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Ziel einer Kolorektal-OP bei Darmkrebs

Eine Kolorektaloperation bei Darmkrebs verfolgt u. a. folgende Ziele:

  • Komplette Entfernung des Tumors und damit die Heilung der Krebserkrankung
  • Entfernung von Metastasen
  • Inspektion der Bauchhöhle und ihrer Organe
  • Entnahme von Lymphknoten zu diagnostischen Zwecken, um eine eventuelle Ausbreitung über den Darm hinaus zu prüfen (was wiederum für das Staging wichtig ist, also die Einteilung in Stadien, anhand derer die Therapie geplant und die Prognose abgeschätzt werden kann)
  • Lösen von Verwachsungen, die einen Darmverschluss hervorrufen könnten

Kurative und palliative Kolorektal-OP bei Darmkrebs

Wird durch die Kolorektal-OP das gesamte Tumorgewebe einschließlich eventueller Metastasen in Lymphknoten oder anderer Organe entfernt, spricht man von einer kurativen (heilenden) Kolorektalchirurgie. Bei dieser Kolorektal-OP wird neben dem direkt befallen Darmabschnitt auch umliegendes, gesundes Gewebe großzügig herausgeschnitten, um das Risiko eines erneuten Auftretens des Tumors (Rezidiv) zu reduzieren. Da sich bereits einzelne Krebszellen in die regionalen Lymphknoten abgesiedelt haben können, werden auch diese mit entfernt.

Im Gegensatz dazu wird bei einer palliativen Kolorektalchirurgie bei weiter fortgeschrittenem Darmkrebs (z. B. bei Metastasen, die nicht entfernt werden können) versucht, tumorbedingte Komplikationen und Beschwerden zu verhindern, ohne dass die Aussicht auf Heilung besteht. Wächst beispielsweise der Tumor in den Darm hinein, kann er die Passage des Darminhalts behindern, und es kann sich ein lebensbedrohlicher Darmverschluss entwickeln. Dann wird auf der Kolorektalchirurgie versucht, den Tumor so zu verkleinern, dass die Engstelle wieder frei wird. Zur palliativen Kolorektalchirurgie bei Darmkrebs zählen auch die Umgehung der Engstelle über eine Umgehungsanastomose und die Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Stoma).

Kolorektal-OP bei Dickdarmkrebs

Bei der operativen Therapie des Dickdarmkrebses orientiert sich die kolorektale Chirurgie am Lymphabstromgebiet des Tumors:

  • Bei Tumoren im aufsteigenden Dickdarmast werden der rechtsseitige Dickdarm und das dazugehörige Lymphabstromgebiet entfernt.
  • Bei Tumoren des Querdarmes kann unter Umständen nur dieser Darmabschnitt entfernt werden. Häufig ist aber eine erweiterte Dickdarmentfernung (subtotale Dickdarmresektion) mit aufsteigendem oder absteigendem Dickdarmabschnitt erforderlich.
  • Liegt der Tumor im absteigenden Dickdarmast, wird eine Hemikolektomie links durchgeführt: linksseitige Dickdarmentfernung mit Wiederherstellung der Darmpassage durch Verbinden des Querdarms mit dem Mastdarm.

Die Notwendigkeit zur Anlage eines künstlichen Darmausganges ist bei den Tumoren des Dickdarms heute selten geworden, in Einzelfällen jedoch nicht zu vermeiden.

Kolorektal-OP bei Mastdarmkrebs

Mastdarmkrebs im oberen Mastdarmdrittel wird über eine Kolorektal-OP behandelt, bei der der betroffene Darmabschnitt und das Lymphabflussgebiet entfernt werden. Ein Tumor in den unteren beiden Dritteln des Mastdarms wird etwas anders behandelt:

  • Bei Nachweis von Lymphknotenvergrößerungen oder Infiltration der Darmwandmuskulatur erfolgt zunächst eine Strahlen- und Chemotherapie.
  • In einer Mastdarm-OP wird der betroffene Mastdarmabschnitt zusammen mit dem gesamten Aufhängeapparat des Mastdarms entfernt.
  • Die Rekonstruktion erfolgt durch Hinunterführen eines Dickdarmabschnittes mit Verbindung zum verbleibenden Mastdarmstumpfs, wobei häufig ein Pouch (Ersatz-Reservoir) angelegt werden muss.

Endoskopische Kolorektal-OP bei Darmkrebs

Die Mastdarmoperation und die Dickdarmoperation bei Darmkrebs können in der Mehrzahl endoskopisch erfolgen, je nach Erfahrung des Operateurs, der Tumorlage und der Tumorgröße. Die onkologische Radikalität, d.h. die Tumorfreiheit nach Kolorektal-OP, hat absoluten Vorrang und muss bei konventioneller Kolorektalchirurgie und endoskopischer Kolorektalchirurgie in gleicher Weise gewährleistet sein.

Chirurgie-Bilder: Aus www.chirurgie-im-bild.de mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Thomas W. Kraus