Endokrine Chirurgie

Die endokrine Chirurgie befasst sich sowohl mit gutartigen als auch bösartigen Erkrankungen der hormonproduzierenden Organe. Zu den endokrinen (hormonproduzierenden) Organen gehören die Schilddrüse, die Nebenschilddrüsen, die Nebennieren, der endokrine Teil der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) und die neuroendokrinen Zellen.

Themenübersicht dieses Artikels

Endokrine Chirurgie der Schild- und Nebenschilddrüse

Anatomie Schilddrüse und NebenschilddrüseIn der endokrinen Chirurgie kommen sowohl herkömmliche Operationstechniken als auch minimal-invasive Verfahren (MIC = minimal invasive Chirurgie) zum Einsatz. In der endokrinen Chirurgie arbeiten Ärzte aus verschiedenen Fachbereichen zusammen. Meist handelt es sich dabei um Ärzte der endokrinen Chirurgie, Endokrinologen (Internisten), Radiologen, Nuklearmediziner und mitunter Pathologen, insbesondere dann, wenn es sich um die Frage eines Tumors handelt und das Gewebe auf eine mögliche Entartung (bösartige Tumore) untersucht werden muss. Speziell bei bösartigen Erkrankungen ist nach der endokrinen Chirurgie in der Regel eine anschließende tumorspezifische Nachbehandlung notwendig, um die besten Möglichkeiten auf Heilung zu erzielen.

Endokrine Chirurgie: Überblick Schilddrüse

Im Rahmen der endokrinen Chirurgie werden Operationen an der Schilddrüse vor allem bei gutartigen Schilddrüsenknoten (Struma nodosa, Adenome), Schilddrüsentumoren (Schilddrüsenkarzinome) oder Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse (Morbus Basedow) durchgeführt. In Deutschland leidet jeder zweite über 45 Jahren unter einer vergrößerten Schilddrüse (im Volksmund auch als Kropf bezeichnet) oder einem Knoten. Reichen Medikamente zur Behandlung nicht aus, kommt die endokrine Chirurgie zum Einsatz. Zu den operativen Möglichkeiten der endokrinen Chirurgie gehört sowohl die komplette Schilddrüsenentfernung als auch eine Schilddrüsenteilentfernung. Zudem kann es bei Schilddrüsenkarzinomen erforderlich werden, Lymphknoten mit zu entfernen.

Endokrine Chirurgie: Überblick Nebenschilddrüsen

Abgesehen von sehr seltenen Nebenschilddrüsentumoren (Nebenschilddrüsenkarzinomen) ist die endokrine Chirurgie der Nebenschilddrüse meistens bei einer Überfunktion der Nebenschilddrüsen sinnvoll (Hyperparathyreoidismus) oder bei einer Schädigung der Nebenschilddrüsen als Folge einer Operation der Schilddrüse. Bereits während der endokrinen Chirurgie kann eine Erfolgskontrolle durchgeführt werden, indem das Gewebe unter dem Mikroskop untersucht wird (histologische Kontrolle) oder indem die von der Nebenschilddrüse ausgeschütteten Hormone gemessen werden (sogenannte intraoperative Parathormonmessung). Sofern möglich, erfolgt die Entfernung der erkrankten Nebenschilddrüse als fokussierter Eingriff mittels offener oder videoassistierter endokriner Chirurgie.

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Endokrine Chirurgie: Überlick weitere Organe

Endokrine Chirurgie: Überblick Nebennieren

Die endokrine Chirurgie an den Nebennieren spielt insbesondere bei Tumoren eine Rolle. Die Nebennieren haben eine sogenannte Nebennierenrinde und ein Nebennierenmark. In beiden Strukturen kann es zu Tumoren kommen. Bei Tumoren der Nebennierenrinde kann es zu einem sogenannten Cushing-Syndrom kommen. Dabei wird das Hormon Cortisol im Überschuss produziert. Dieses führt zu Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, Muskelschwäche und bei Frauen zu einem männlichen Behaarungstyp. Typische Merkmale sind zudem das sogenannte Vollmondgesicht und eine Stammfettsucht, bei der es durch eine Fettverteilungsstörung zu dünnen Armen und Beinen und einer Fettvermehrung im Bereich des Körperstammes kommt. Wird durch einen Nebennierenrindentumor das Hormon Aldosteron im Überschuss produziert, kommt es zum sogenannten Conn-Syndrom. Typische Symptome sind ein Bluthochdruck in Verbindung mit einem ausgeprägten niedrigen Kaliumspiegel im Blut. Der häufigste Tumor des Nebennierenmarks ist das Phäochromozytom. Hierbei kommt es zur Überproduktion der Hormone Adrenalin und Noradrenalin. Diese führen zu hohem Blutdruck mit Kopfschmerzen, Herzklopfen, bzw. Herzrasen und starkem Schwitzen.

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Endokrine Chirurgie: Überblick Bauchspeicheldrüse

Die bekannteste Funktion des endokrinen Anteils der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) ist die Regelung des Blutzuckerspiegels durch Ausschüttung der Hormone Insulin und Glukagon. Tumore, deren Ausgangspunkt die endokrinen (hormonproduzierenden) Anteile der Drüse sind, können gut- oder bösartig sein. Ein Hinweis auf einen Pankreastumor kann eine zumeist schmerzlos auftretende Gelbfärbung der Haut sein (Ikterus). Betroffene klagen mitunter über Bauch- oder Rückenschmerzen und verlieren innerhalb weniger Monate ungewollt an Gewicht. Vor der endokrinen Chirurgie wird in der Regel eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Damit können andere Erkrankungen, die ebenfalls zu einer Gelbfärbung der Haut oder Bauchschmerzen führen, erkannt oder ausgeschlossen werden. Auch mit Hilfe der Computertomographie und Magnetresonanztomographie können Tumore des Pankreas erkannt werden. Manchmal wird eine Magenspiegelung mit Sondierung und Röntgendarstellung des Pankreasganges erforderlich. Die Unterscheidung zwischen einer bösartigen Tumorbildung und einer chronischen Entzündung der Bauchspeicheldrüse ist allerdings oft so schwierig, dass sie erst durch die endokrine Chirurgie getroffen werden kann.

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Endokrine Chirurgie: Überblick neuroendokrine Zellen

Bei den Erkrankungen der neurodendokrinen Zellen spielen im Rahmen der endokrinen Chirurgie insbesondere die neuroendokrinen Tumoren (NET) eine besondere Rolle. Sie treten vor allem im Magen-Darm-Trakt auf und können nach ihrer Fähigkeit, Hormone abzugeben, in funktionelle und nicht-funktionelle Tumore unterschieden werden. Sie erfordern ein an den Entstehungsort und die Art der Hormonproduktion angepasstes Vorgehen in der endokrinen Chirurgie. Gleichzeitig mit dem Ersttumor (Primärtumor) können bei den neuroendokrinen Tumoren Tochtergeschwülste in anderen Organen auftreten, die dann ebenfalls behandelt werden müssen.

Endokrine Chirurgie: Schilddrüsenoperationen

Mittels der endokrinen Chirurgie können Tumore und knotige Veränderungen der Schilddrüse entfernt und Schilddrüsenüberfunktionen beseitigt werden. Die Operation der Schilddrüse ist innerhalb der endokrinen Chirurgie mittlerweile ein Routineeingriff. In Deutschland werden etwa 80 000 bis 100 000 Operationen an der Schilddrüse durchgeführt.

Endokrine Chirurgie: Gründe zur Durchführung einer Schilddrüsenoperation

Die Schilddrüse sollte insbesondere dann operiert werden, wenn durch ihre Vergrößerung andere Organe eingeengt werden, wie Atem- oder Speiseröhre und dies zu Schluck- oder Atembeschwerden oder einem Druckgefühl im Hals führt. Auch wenn der Verdacht auf eine bösartige Erkrankung besteht oder ein bösartiger Schilddrüsentumor nachgewiesen wurde, kommt die endokrine Chirurgie zum Einsatz. Kalte Knoten, die wegen ihrer Größe stören, schnell wachsen oder eine Bösartigkeit vermuten lassen, werden ebenfalls der endokrinen Chirurgie zugeführt, wie heiße Knoten, die eine Überfunktion verursachen, die sich medikamentös und mittels Radiojodbehandlung nur unzureichend behandeln lassen. Auch eine Vergrößerung und Überfunktion der Schilddrüse im Rahmen des sogenannten Morbus Basedow lässt sich mittels endokriner Chirurgie behandeln, sofern eine Radiojodbehandlung nicht sinnvoll oder nicht gewünscht ist.

Endokrine Chirurgie: Voruntersuchungen bei einer Schilddrüsenoperation

Ultraschalluntersuchung SchilddrüseIm Einzelnen werden vom Arzt für endokrine Chirurgie die im folgenden beschriebenen Untersuchungen selbst durchgeführt oder in Auftrag gegeben. Benötigt werden die Laborwerte der Schilddrüsenhormone im Blut innerhalb der letzte Wochen, eine aktuelle Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse, auf der Lage, Größe und Gewebemuster der Schilddrüse erkenntlich sind, eine Schilddrüsenszintigraphie, die Auskunft über die Funktionslage (einschließlich möglicher Schilddrüsenknoten) gibt und eine allgemeine Laboruntersuchung sowie ein Elektrokardiogramm (EKG). Ob vor der endokrinen Chirurgie ein Hals-Nasen-Ohrenarzt hinzugezogen wird, um die Funktion der Stimmbänder zu prüfen, ist im Einzelfall zu entscheiden.

Endokrine Chirurgie: Ablauf einer Schilddrüsenoperation

Die meisten Schilddrüsenoperationen werden in Vollnarkose durchgeführt und dauern etwa ein bis zwei Stunden. Die Schilddrüsenhormone, die man mittels einer Blutabnahme untersucht, sollten sich zum Zeitpunkt der endokrinen Chirurgie im Normbereich befinden. Dies bedeutet, dass eine vorliegende Fehlfunktion (vor allem eine Überfunktion) vor der endokrinen Chirurgie mit Medikamenten behandelt werden sollte. Die Schilddrüsenoperation erfolgt über einen kleinen Schnitt (4-5 cm) unterhalb des Halses (sogenannter Kragenschnitt). Der Arzt für endokrine Chirurgie legt die Schilddrüse frei und entfernt erkranktes Gewebe. Wie viel Gewebe entfernt wird, hängt davon ab, ob es sich um einen einzelnen Knoten handelt oder wie groß ein möglicher bösartiger Tumor ist. Gelegentlich muss ein ganzer Schilddrüsenlappen oder die komplette Schilddrüse entfernt werden. Bei Schilddrüsenkrebs wird in der Regel die gesamte Schilddrüse, einschließlich der sie umgebenden Lymphknoten entfernt. Ist nicht klar, ob es sich um einen bösartigen Tumor handelt, wird während der Schilddrüsenoperation das entnommene Gewebe untersucht (Schnellschnittuntersuchung). Vor dem Verschluss der Wunde wird ein Drainageröhrchen eingelegt, über das Blut und Sekret abfließen können. Die Wunde wird meist mit selbstauflösenden Fäden verschlossen.

Endokrine Chirurgie: Nachsorge einer Schilddrüsenoperation

In der Regel liegt die Dauer des Krankenhausaufenthaltes für eine Schilddrüsenoperation bei zwei bis drei Tagen. Bereits am Tag danach können Betroffene aufstehen, dürfen trinken und essen. Die Wunddrainagen werden am ersten oder zweiten Tag gezogen. Die Hautfäden am fünften bis siebten Tag, sofern keine selbstauflösenden Fäden verwendet wurden. Meist erfolgt zudem eine Kontrolle der Stimmbandfunktion durch einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt. Etwa sieben Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus können meist alle gewohnten Aktivitäten wieder aufgenommen werden. Vier bis sechs Wochen nach der Operation wird die Stoffwechsellage mittels Blutentnahme kontrolliert. Sodann wird entschieden, ob und in welcher Menge Schilddrüsenhormone gegeben werden.

Endokrine Chirurgie: Nebenschilddrüsenoperationen

Endokrine Chirurgie: Vorgehen bei Verletzungen der Nebenschilddrüsen durch eine vorangegangene Schilddrüsenoperation

Wurden die Nebenschilddrüsen im Rahmen einer Schilddrüsenoperation verletzt oder ungewollt mit entfernt, können diese an anderer Stelle (Unterarm, Halsmuskeln) neu implantiert werden. In der Regel nehmen sie dann nach einigen Tagen ihre Funktion wieder auf. Sollte die Implantation der Nebenschilddrüsen an anderer Stelle nicht möglich sein, kann die daraus entstehende Unterversorgung mit Kalzium durch eine tägliche Einnahme von Kalzium (ggf. zusätzlich Vitamin D) behandelt werden.

Endokrine Chirurgie: Primärer Hyperparathyreoidismus

Der primäre Hyperparathyreoidismus (= Nebenschilddrüsenadenom = Nebenschildrüsenhyperplasie) wird durch eine operative Entfernung der vergrößerten Nebenschilddrüse im Rahmen der endokrinen Chirurgie geheilt. Die endokrine Chirurgie sollte stattfinden, wenn die Erkrankung durch erhöhte Kalziumspiegel oder erhöhte Parathormon-Spiegel nachgewiesen wurde. Konnte man vor dem Eingriff in der endokrinen Chirurgie den Ort der vergrößerten Nebenschilddrüse nicht exakt lokalisieren oder besteht der Verdacht, dass mehr als eine Nebenschilddrüse verändert ist, muss man operativ alle in Frage kommenden Stellen frei präparieren. Das entfernte Gewebe wird während der Operation feingeweblich untersucht (Schnellschnittuntersuchung), um zu überprüfen, ob das Nebenschilddrüsenadenom erfolgreich entfernt wurde und um eine mögliche Bösartigkeit auszuschließen (siehe Nebenschilddrüsenkarzinom). Sind alle vier Nebenschilddrüsen krankhaft vergrößert - wie es insbesondere bei familiär gehäuft auftretendem primären Hyperparathyreoidismus vorkommt - werden dreieinhalb Nebenschilddrüsen entfernt und eine halbe gut durchblutete Nebenschilddrüse belassen. Alternativ können auch alle vier vergrößerten Nebenschilddrüsen entfernt und kleine Nebenschilddrüsengewebspartikel wieder reimplantiert werden.

Endokrine Chirurgie: Nebenschilddrüsenkarzinom

Die bösartige Veränderung eines Nebenschilddrüsenadenoms wird meist erst in der feingeweblichen Untersuchung des Nebenschilddrüsengewebes festgestellt. In der endokrinen Chirurgie ist ein Adenom verdächtig, wenn es sich bei der Operation schlecht aus seiner Umgebung herauslösen lässt. Sowohl beim dringenden Verdacht auf einen bösartigen Tumor als auch beim Nachweis eines bösartigen Tumors muss eine ausgedehnte Operation durchgeführt werden, das heißt, dass auch kleinste Tumorreste entfernt werden müssen, damit die Geschwulst nicht wiederkommt. Die gleichseitige Schilddrüse wird ebenfalls komplett entfernt, inklusive des Lymphgewebes an den Blutgefäßscheiden sowie den Lymphknoten, die von Tumorgewebe befallen sind.

Endokrine Chirurgie: Nachsorge von Nebenschilddrüsenoperationen

Nach Entfernung überfunktionierender Nebenschilddrüse(n) im Rahmen der endokrinen Chirurgie sind die Knochen hohe Kalziumkonzentrationen im Blut gewöhnt und lagern weiter reichlich Kalzium ein, so dass es nach dem Eingriff in der endokrinen Chirurgie zu einem vorübergehenden Abfall der Kalziumkonzentration unter den Normbereich kommen kann. Dies kann durch regelmäßige Einnahme von Kalziumbrausetabletten, eventuell in Kombination mit Vitamin D, behandelt werden. Der erreichte Kalziumspiegel sollte jedoch den unteren Normbereich nicht übersteigen, damit zum einen die Nebenschilddrüsen ihre Funktion wieder aufnehmen und zum anderen eine Ausbildung von kalziumhaltigen Nierensteinen oder eine Nierenverkalkung verhindert wird.

Endokrine Chirurgie: Nebennierenoperationen

Endokrine Chirurgie: Operation der Nebennierenrindentumoren

Bei den Nebennierenrindentumoren, die ein Cushing-Syndrom oder ein Conn-Syndrom verursachen, besteht die Therapie in der chirurgischen Entfernung des Tumors oder der gesamten Nebenniere (sogenannte Adrenalektomie). Diese wird in der Mehrzahl der Fälle in der Schlüssellochtechnik (minimal-invasiver-laparoskopischer Technik) durchgeführt. Das adrenokortikale Karzinom, bei dem es sich um einen bösartigen Tumor der Nebennierenrinde handelt, muss ebenfalls mittels endokriner Chirurgie entfernt werden. Zusätzlich bedarf es medikamentöser und chemotherapeutischer Strategien. Das Standardverfahren bei Nebennierentumoren, die kleiner als 6 cm sind und keinen Anhalt für Bösartigkeit zeigen, ist die laparoskopische Adrenalektomie, bzw. die laparoskopische Entfernung des erkrankten Nebennierenanteils. Dafür werden in der rechten oder linken Flanke über drei etwa 2-3 cm große Schnitte die Instrumente eingeführt.

Endokrine Chirurgie: Operation der Nebennierenmarktumoren

Das Phäochromozytom wird ebenfalls mittels endokriner Chirurgie behandelt. Bei einer Größe bis ca. 6 cm kann diese Operation - wie auch für die anderen Tumoren beschrieben - in Schlüssellochtechnik geplant werden. Da bei größeren Tumoren ein gewisses Risiko der Bösartigkeit besteht, sollte in diesen Fällen eine konventionelle Operation über einen Flanken- oder Bauchschnitt erfolgen, damit keine Tumoranteile verschleppt werden. Vor der Operation des Phäochromozytoms werden Betroffene mit einem Medikament behandelt, das die Wirkungen des Adrenalins und Noradrenalins an den Gefäßen aufhebt und damit Zwischenfälle während der Narkose und Operation verhindern kann. Bei Phäochromozytomen und bösartigen Nebennierentumoren (adrenokortikales Karzinom) sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen notwendig.

Endokrine Chirurgie: Bauchspeicheldrüsenoperationen

Endokrine Chirurgie: Ablauf einer Pankreasoperation

Vor Durchführung der endokrinen Chirurgie der Bauchspeicheldrüse sollte eine weitgehende Verbesserung eventuell bestehenden Vorerkrankungen anderer Organe angestrebt werden. Die Aktivität der Bauchspeicheldrüse wird vor der Operation mit Medikamenten verringert. Am Vortag der Operation erfolgt eine vollständige Stuhlentleerung des Darmes. Zur Vermeidung von belastenden größeren Operationen wird in den meisten Fällen zu Beginn des Eingriffs eine sogenannte diagnostische Laparaskopie durchgeführt. Dabei wird die Bauchspeicheldrüse mit einem speziellen Ultraschallgerät untersucht. Wenn bei der diagnostischen Spiegelung eine vollständige Entfernung des Tumors möglich erscheint, wird die Operation über einen normalen Bauchschnitt fortgesetzt, im anderen Fall beendet. Prinzipiell besteht bei vielen Tumoren der Bauchspeicheldrüse nur dann eine Heilungschance, wenn der komplette Tumor entfernt werden kann. Dazu müssen oft auch benachbarte Organe wie etwa der Zwölffingerdarm oder der Gallengang mit entfernt werden.

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Endokrine Chirurgie: Risiken und Komplikationen und Nachbehandlung einer Pankreasoperation

Neben den allgemeinen Risiken und Komplikationen, die mit allen operativen Eingriffen einhergehen, ist nach der Pankreasoperation insbesondere auf eine Entzündung der Restbauchspeicheldrüse zu achten. Die feingewebliche Untersuchung des während der Operation entnommenen Pankreasgewebes dauert etwa eine Woche. Anhand der Ergebnisse dieser Untersuchung wird festgelegt, ob eine weitere medikamentöse Behandlung der Erkrankung erforderlich ist, um die Aussicht auf eine dauerhafte Heilung zu erhöhen.

Endokrine Chirurgie: Operationen neuroendokriner Tumore

An erster Stelle der Behandlung der gastrointestinalen neuroendokrinen Tumoren steht die endokrine Chirurgie. Auch sehr große oder metastasierte Tumoren werden – abhängig von der Lokalisation des Tumors sowie des Stadiums - operiert, um die Tumorlast zu verringern (debulking) und Komplikationen, die durch das Einwachsen des Primärtumors verursacht werden können (z.B. Darmverschluss oder –blutung) zu verhindern. Zudem besteht die Möglichkeit, die Symptome, die aus der Hormonproduktion des Tumors resultieren, mit Medikamenten zu lindern. Ebenso findet eine Kombination aus Chemotherapeutika ihre Anwendung. Die Bestrahlung von neuroendokrinen Tumoren hingegen ist keine therapeutische Möglichkeit.