Diabetischer Fuß - Ursachen, Symptome, Behandlung

Unbehandelt oder wenn der Patient schlecht mit Insulin eingestellt ist, führt die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus Typ 2) sehr häufig zum diabetischen Fuß. Doch was versteht der Arzt eigentlich darunter? Und gibt es Möglichkeiten der Heilung?

Der dauerhaft hohe Blutzuckerspiegel eines schlecht eingestellten oder unbehandelten Diabetikers sorgt dafür, dass Blutgefäße und Nerven geschädigt werden. Eine kleine Verletzung – sei es nur beim Fußnägelschneiden – reicht dann schließlich aus, um einen diabetischen Fuß auszulösen. Begünstigt wird die Erkrankung durch eine diabetische Neuropathie (neuropathischer Fuß) und die diabetische Angiopathie (Gangrän).

Themenübersicht dieses Artikels

Wie entwickelt sich ein diabetischer Fuß?

Der sogenannte diabetische Fuß tritt vor allem bei langjährig schlecht eingestelltem Diabetes auf. Der konstant hohe Blutzuckerspiegel schädigt Nerven und Blutgefäße in den Füßen und kann neuropathische Schmerzen auslösen. Deshalb sind die ersten Anzeichen für die drohende Erkrankung meist Durchblutungs- und Empfindungsstörungen. Das Immunsystem ist ebenfalls geschwächt, sodass sich bereits kleinste Verletzungen sehr leicht zu großen Entzündungen auswachsen können.

Das typische Bild des „diabetischen Fußes“ gibt es eigentlich nicht. Diabetiker können somit oft kaum erkennen, ob sie gefährdet sind oder nicht. Das Krankheitsbild ist äußerst vielgestaltig und reicht vom Fußpilz bis zu großen Geschwüren. Etwa ein Viertel aller Diabetiker leidet zudem bereits bei Diagnosestellung durch den Arzt an einem diabetischen Fuß. Schlecht heilende Wunden am Fuß sollten immer als Warnsignal erkannt werden. Wird ein diabetischer Fuß zu spät behandelt, droht häufig die Amputation des Fußes oder zumindest einiger Zehen. Diabetiker müssen deshalb ganz besonders auf ihre Fußpflege achten und zusätzlich Verletzungen sowie Druckstellen vermeiden.

Das Problem „diabetischer Fuß“ ist weit verbreitet und zeigt, dass Diabetiker nicht in jedem Fall die Richtlinien für ihre Erkrankung befolgen. In Deutschland leben derzeit etwa 8 Millionen Zuckerkranke. Ein Drittel von ihnen hat schlecht durchblutete Beine und ca. eine Million Diabetiker haben ein großes Risiko für offene Wunden bzw. leiden bereits an offenen Fußverletzungen. Amputationen infolge eines diabetischen Fußes steigen weiter an: Im Jahr 2001 waren es noch rund 29.000 Amputationen, heute sind es bereits 62.000 im Jahr.

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Formen des diabetischen Fußsyndrom

Bei der Entstehung eines diabetischen Fußes werden grundsätzlich zwei Formen unterschieden. Besonders wichtig ist diese Unterscheidung, da sich die spätere Behandlung nach der Art des diabetischen Fußes richtet.

Sind die Nerven aufgrund von Mangelversorgung stark geschädigt, stellt sich ein sogenannter neuropatisch-infizierter Fuß ein. In etwa 70 % aller Fälle des diabetischen Fußes kommt dieser Typus vor. Ein diabetischer Fuß kann jedoch auch aufgrund von arteriellen Durchblutungsstörungen entstehen. Das Gewebe stirbt großflächig ab. Einen solchen ischämisch-gangränosen Fuß findet man bei etwa 20 bis 30 % der Patienten. Schwierig wird es, wenn Mischformen auftreten. Bei bis zu einem Drittel der Diabetiker bildet sich ein diabetischer Fuß durch eine Kombination einer Polyneuropathie und der Durchblutungsstörung des Fußes.

Der neuropathische Fuß

Alles beginnt mit übermäßig trockener Haut. Diese ungewöhnliche Trockenheit des Fußes ist ein typisches frühes Warnzeichen für einen neuropathischen Fuß. Starke Schwielen und Druckstellen sind ein weiterer Hinweis für diese Art diabetischer Fuß. Gleichzeitig kommt zu diesen Symptomen meist eine Gefühllosigkeit hinzu. Die Folge: Verletzungen werden nicht oder erst spät bemerkt. Durch die langsame Zerstörung der Nerven durch den Diabetes sind selbst tiefe offene Geschwüre nicht schmerzhaft. Die Betroffenen merken oft nicht, dass sie verletzt sind, oder verdrängen die Wunde. Eine frühzeitige Aufklärung über die Gesundheitsgefahren sollte deshalb für Diabetiker ein wichtiger Bestandteil der Therapie sein. Eine gründliche Fußinspektion ist das einzige Mittel, um den neuropathischen Fuß schnellstmöglich und sicher zu erkennen.

Nicht alle Bestandteile des klinischen Bildes müssen auftreten. Zusammenassend zeichnet sich der neuropathische diabetische Fuß aus durch:

  • ungewöhnliche Trockenheit des Fußes als vorher auftretendes Warnzeichen
  • schmerzlose Verletzungen
  • verminderte Sensibilität
  • Geschwüre an den Fußsohlen
  • warme Füße
  • tastbare Fußpulse
  • Schwielen
  • lokale Wassereinlagerungen (Ödeme)
  • Begleitinfektionen

Für eine erfolgreiche Heilung müssen die Wunden gründlich gereinigt und von nekrotischem Gewebe befreit werden. Damit sich die Wunde nicht entzündet, wird häufig ein Silber-Aktivkohle-Verband zum Einsatz kommen. Unterstützend wirkt zudem eine systemische Antibiotikatherapie. Je nachdem, wie schwer das umliegende Gewebe geschädigt ist, sind sehr oft auch operative Maßnahmen nicht ausgeschlossen. Dazu gehört, abgestorbenes Knochengewebe zu entfernen oder aber Minoramputationen durchzuführen.

Ischämisch-gangränöser Fuß

Wird ein Diabetes diagnostiziert, muss bereits auf erste Warnzeichen eines diabetischen Fußes geachtet werden. Anders als der neuropathische Fuß ist ein ischämisch-gangränöser Fuß immer sehr schmerzhaft. Die meisten Patienten haben bei Diagnosestellung bereits periphere Durchblutungs¬störungen. Dadurch wird der Fuß nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt und das Gewebe stirbt ab.

Der ischämisch-gangränöse Fuß ist gekennzeichnet durch Sauerstoffmangel infolge Durchblutungsstörungen sowie einen ernsten Gewebeuntergang. Starke Schmerzen auch bei kleineren Anstrengungen sind ein erstes Indiz auf die Erkrankung. Ischämisch-gangränöse Füße treffen häufig Raucher, Menschen mit koronarer Herzkrankheit (KHK) sowie Menschen mit Bluthochdruck. Die bedeutsamsten Kennzeichen sind:

  • Blasse Füße, blau verfärbt und kalt
  • Verletzungen sind sehr schmerzhaft
  • Füße und Beine schmerzen schon bei kleinster Belastung. In Ruhe verschwinden die Schmerzen wieder. Der Arzt bezeichnet dieses Phänomen als „Schaufensterkrankheit“, da die Schmerzen nur sehr kurze Gehstrecken erlauben
  • Die Fußpulse fehlen
  • Die Füße sind normal sensibel
  • Größere Gewebsuntergänge (Nekrosen) zeigen sich zuerst an den Zehen.

 

Symptome und Diagnose „diabetischer Fuß“: Nervenstörungen und chronische Wunden als Warnzeichen

Patienten mit diabetischem Fuß haben sehr oft bereits eine eingeschränkte Empfindsamkeit am betroffenen Bein. Ärzte sollten in jedem Fall Diabetiker darauf hinweisen, dass solche Neuropathien als Spätfolge eines Diabetes drohen können. Folgende Methoden stehen den Ärzten zur Verfügung, um die Erkrankung „diabetischer Fuß“ zu diagnostizieren:

Fehlstellungen, atypische Schwielen und schlecht heilende Wunden sind immer ein erstes Warnzeichen. Eine Rötung in der Umgebung der Wunde deutet auf eine Entzündung hin und muss mittels geeigneter Laboruntersuchungen abgeklärt werden. Röntgenaufnahmen helfen dem Arzt im Detail, das Fußskelett zu betrachten. Besonders achtet der behandelnde Arzt während seiner Untersuchung auf die folgenden Symptome für den diabetischen Fuß:

  • überwärmter Fuß, Schwellungen, Schmerzen
  • Formabweichungen des Fußes
  • hervorstehende Knochen (z. B. Hallux)
  • Druckstellen bis hin zu Geschwüren
  • Röntgenauswertung des Fußskeletts
  • Knochen-Fehlstellung in den Fußgelenken
  • Ausgekugelte Gelenke und Verschiebung von Knochenteilen

Diabetischer Fuß: Blutuntersuchungen

Der diabetische Fuß ist häufig durch Entzündungsmarker charakterisiert. Anhand der Entzündungswerte im Blut lässt sich beispielsweise zwischen einer Knochenentzündung (Osteomyelitis) und der diabetischen Neuroarthropathie (einer Sonderform des diabetischen Fußes) unterscheiden. Bei schlecht eingestellten Diabetikern finden sich häufig erhöhte Blutzuckerwerte.

Behandlung des diabetischen Fußsyndroms

Das diabetische Fußsyndrom (DFS) muss in jedem Fall von einem erfahrenen Team in einer Fußambulanz behandelt werden. Ein solches Team setzt sich aus Diabetologen, Gefäßspezialisten, Chirurgen, Radiologen, Dermatologen sowie Orthopädieschuhmachern und Podologen zusammen. Meist lässt sich mit ihrer Hilfe eine Behandlungsstrategie entwickeln, welche die gefürchtete Amputation verhindert.

Die Polyneuropathie wird i.d.R. gemeinsam von Diabetologen und Neurologen behandelt. Finden sich bereits geringe Fehlstellungen ohne Schwielen, so verordnet der behandelnde Arzt „diabetesadaptierte Schuhe“. Solche Schuhe bieten mehr Platz für die Zehen und haben zusätzlich Weichpolstereinlagen, um Druckstellen zu vermeiden. Hat der Patient bereits Fehlstellungen der Fußknochen oder auch Geschwüre, wird der Fuß durch weitere Maßnahmen im Schuh stabilisiert.

Bei schlecht heilenden Wunden kann zunächst ein Verbandsschuh oder ein Spezialgips versucht werden. Sollten die Wunden auch nach zwei Monaten nicht verheilen, muss eine operative Korrektur des Fußes in Betracht gezogen werden.

Operative Korrekturen

Die Operation soll in erster Linie die Fehlstellung und somit den Knochendruck beseitigen, die zur Wunde geführt hatten. Ganz ähnlich wie bei der Operation der Hammerzehe werden auch beim diabetischen Fuß z. B. Sehnen versetzt, um die Fehlstellung auszugleichen. Bei besonders weit fortgeschrittenen Fehlstellungen und bei schweren Entzündungen müssen meist einige Knochen teilweise entfernt werden. Entzündungen sind im Übrigen die größte Gefahr bei der Erkrankung diabetischer Fuß.

Infektionen des diabetischem Fußsyndrom

Schwere und langwierige oder häufig wiederkehrende Infektionen am diabetischen Fuß sind oft nur durch eine Amputation in den Griff zu bekommen. Dennoch gibt es für sehr viele Fälle auch andere Behandlungen, die in erster Linie den Fuß erhalten sollen. Leichte Infektionen ohne Gewebeuntergang (Nekrose) sind behandelbar, indem der Fuß stillgelegt und mit Antibiotika behandelt wird. Bei fortschreitender Entzündung ist es notwendig, den Infektionsherd auszuräumen und notfalls Fußteile zu amputieren. Je später eine Therapie eingeleitet wird, desto größer wird der Gewebeschaden sein und desto mehr diabetischer Fuß muss entfernt werden

Risikofaktoren für einen diabetischen Fuß

Besonders wichtige Risikofaktoren für den diabetischen Fuß sind z. B. ein schlecht eingestellter Diabetes, hohe Blutzuckerspiegel, Nephropathie mit vermindertem Schmerzempfinden, diabetische Geschwüre an den Füßen, Barfußlaufen, ungeeignetes Schuhwerk sowie mangelnde oder falsch ausgeführte Fußpflege.

Rehabilitation des diabetischen Fußes

Um weitere Folgeerkrankungen zu vermeiden, soll der Patient sehr schnell nach der Operation wieder laufen können. Besonders wichtig ist die frühe Mobilisation für Diabetiker, dass ihre Heilung etwa halb so schnell voranschreitet wie bei gesunden Menschen. Um die Wundheilung zu unterstützen, müssen Diabetiker nach einer erfolgreichen Operation ihren Blutzucker richtig einzustellen lernen und sich außerdem viel bewegen. Doch kann man als Diabetiker den diabetischen Fuß verhindern? Ja, denn wer einige einfache Regeln beachtet, senkt sein Risiko für diabetischer Fuß erheblich. Mit den folgenden Maßnahmen aus Hygiene, Vorsorge und Alltagsverhalten schrumpft das persönliche Risiko:

  • Nichtraucher haben die besseren Karten.
  • Meiden Sie starke Hitze.
  • Tragen Sie warme Socken gegen kalte Füße. Verwenden Sie keine Wärmflasche oder Heizkissen. Die Neuropathie könnte die Hitzeempfindung stören, sodass schwere Verbrennungen drohen.
  • Das Innere der Schuhe muss stets glatt und weich sein. Überprüfen Sie das täglich, um Wunden und Druckstellen zu vermeiden.
  • Socken sollten guten Sitz und Tragekomfort haben.
  • Schuhe ohne Strümpfe sind tabu.
  • Neue Schuhe müssen immer bequem sitzen.
  • Der Fußrist ist häufig Angriffsort für falsch geschnürte Schnürsenkel. Binden Sie die Schnürsenkel nicht kreuzweise. Das vermindert den Druck auf den Fußrist bei diabetischer Fuß.
  • Kein Barfußlaufen, da Verletzungsgefahr zu groß ist.
  • Füße und Zehenzwischenräume täglich auf Blasen, Risse und Kratzer untersuchen. Auch die Fußsohlen gehören dazu; ein Spiegel kann helfen.
  • Zehen sind täglich zu waschen und gut zu trocknen, um Pilzinfektionen vorzubeugen.
  • Die Haut eincremen ist hilfreich, aber nicht zwischen den Zehen.
  • Verwenden Sie ein Thermometer, um die Wassertemperatur in einem Fußbad richtig einzuschätzen.
  • Chemie gegen Hornschwielen oder Hühneraugen ist tabu.
  • Beim Nagelschneiden immer gerade abschneiden. Gerade beim Nagelschneiden kann es schnell zu Verletzungen kommen, die aufgrund der bestehenden Neuropathie im diabetischen Fuß nicht bemerkt werden. Die Fußpflege gehört deshalb in die Hände eines/einer Fußpfleger/in. Weisen Sie darauf hin, dass Sie als Diabetiker unter Durchblutungsstörungen leiden, und lassen Sie Ihre Füße regelmäßig auch ärztlich untersuchen.

Verletzungen am Fuß gehören bei Diabetes umgehend in Arzthände, da eine tägliche Wundkontrolle zwingend erforderlich ist. Heilt die Verletzung nicht ab oder entzündet sie sich, gehen Sie schnell zum Arzt. Diabetes kann verschiedene Organe betreffen. In einer diabetologischen Schwerpunktpraxis werden Diabetiker umfassend und kompetent betreut. Hier ist das notwendige Know-how gebündelt, um Ihnen mit einem großen Expertenwissen zur Seite zu stehen und Sie gegebenenfalls an andere Fachleute weiterzuleiten.

Fazit: Diabetischer Fuß - bei frühzeitiger Behandlung ist eine Heilung möglich

Chronische Wunden und andere Formveränderungen an Füßen von Diabetikern können eine schwere und durchaus zu fürchtende Komplikation eines Diabetes mellitus sein. Bei etwa einem Viertel aller Diabetiker entsteht im Laufe des Lebens ein Fußgeschwür. Auch heute noch hält sich der Volksglaube, dass solche Geschwüre nicht mehr verheilen würden. In der Tat ist es so, dass sie länger brauchen, um wieder abzuheilen, es aber auch auf andere Faktoren ankommt, um dies zu erreichen.

Wird optimal therapiert und werden alle heute verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten (wirkungsvolle Entlastung, Verbesserung der Durchblutung, engmaschige Wundbehandlung u.a.) eingesetzt, so kann die Erkrankung „diabetischer Fuß“ mit sehr hohen Erfolgsquoten geheilt werden. Dies gilt möglicherweise ebenso nicht selten für bereits seit Jahren bestehende Wunden. Für den Erfolg kommt es jedoch auch auf die enge Zusammenarbeit von Diabetologen, Gefäßchirurgen, Angiologen, Radiologen und Chirurgen, von Infektiologen und nicht zuletzt von Fußpflegern (Podologen) und Orthopädieschuhmachern an.