Sprunggelenksprothese - Erfahrene Experten finden

Ein künstliches Sprunggelenk, auch Sprunggelenksprothese genannt, ist seit einigen Jahren eine gute Alternative zur Versteifungsoperation bei einer Arthrose des oberen Sprunggelenkes. Der Erfolg durch ein künstliches Sprunggelenk ist allerdings eng mit der Erfahrung des Operateurs verknüpft.

Weitere Informationen zur Sprunggelenksprothese finden Sie im Text weiter unten.

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Sprunggelenksprothese - Weitere Informationen

Was ist eine Sprunggelenksprothese?

Die Prothese des Sprunggelenkes ist keine neue Erfindung. Künstliche Sprunggelenke werden seit etwa 1970 eingesetzt. Die optimistischen Erwartungen aus der Anfangszeit konnten in der Langzeitbeobachtung nicht bestätigt werden. Die Prothesen lockerten sich nach wenigen Jahren und mussten entfernt werden: Das Design und die Verankerungsmethode der Prothesen erster Generation waren noch nicht ausgereift. Inzwischen gibt es jedoch seit ca. 15 Jahren Erfahrungen mit modernen Totalendoprothesen des Sprunggelenks. Diese bestehen aus 3 Komponenten:

  • einer gerundeten Kappe für die Talus-Rolle aus einer Kobalt-Chrom-Legierung
  • einer Platte für die Tibia-Gelenkfläche aus einer Kobalt-Chrom-Legierung
  • einem frei beweglichen Polyethylen-Gleitkern.

Die Anpassung der Stabilität im künstlichen Gelenk erfolgt über die Höhe des Polyethylen- Gleitkernes. Eine entscheidende Verbesserung erbrachte bei den modernen Sprunggelenksprothesen die zementfreie Verankerung der beiden Komponenten an Sprungbein (Talus) und Schienbein (Tibia). Eine Spezialbeschichtung (z.B. mit Titan/Calcium-Phosphat) ermöglichst das feste Verwachsen des Knochens mit den Implantaten.

Warum kann ein künstliches Sprunggelenk nötig werden?

Verschleiß des Sprunggelenks

An den unteren Extremitäten sind nicht nur Hüft- und Kniegelenk vom Verschleiß betroffen, auch vor dem oberen Sprunggelenk macht die Arthrose gerade beim sportlich aktiven Menschen nicht Halt. Immerhin ist es das am stärksten belastete Gelenk des menschlichen Körpers und muss schon beim normalen Gehen – sprich bei jedem Schritt – bis zum Siebenfachen des individuellen Körpergewichts tragen. So verwundert es nicht, dass besonders diejenigen, die Sportarten mit Belastung der unteren Extremitäten ausüben – also Langstreckenläufer, Skateboarder, Fuß-, Hand- und Basketballer, sowie überhaupt alle, die gerne und bevorzugt Ballkontaktsportarten durchführen – häufig Jahre später von einer Arthrose im oberen Sprunggelenk betroffen sind.

Arthrose nach Sprunggelenksbrüchen

Die häufigsten Brüche an der unteren Extremität treten am oberen Sprunggelenk auf. Nach Sprunggelenksbrüchen kann es in späteren Jahren bei bis zu jedem zweiten zu einer Arthrose kommen und das unabhängig davon, wie exakt der Bruch nach der Verletzung tatsächlich operativ gerichtet werden konnte.

Diese ernüchternden Früh- und Spätverläufe haben ihre Ursache in der überaus sensiblen Biomechanik des oberen Sprunggelenkes: verbleibt z.B. nach einer Operation des Bruches eine geringe knöcherne Stufe von lediglich 1 bis 2 mm, führt dies bereits zu einer Verringerung der Kontaktfläche der korrespondierenden Knochen zwischen Unterschenkel und Fuß von 30 bis 60 Prozent. Die daraus resultierende Überlastung der übrigen Gelenkfläche erhöht dauerhaft das Risiko für die Entstehung einer Arthrose. Auch kleine Absprengungen des Gelenkknorpels können nach der Rekonvaleszenz langfristig Verschleißveränderungen auslösen.

Spätschäden am Sprunggelenk nach Bänderriss

Die häufigste Sportverletzung ist ebenfalls am oberen Sprunggelenk lokalisiert: Schätzungen gehen davon aus, dass der Außenbandriss in Deutschland bis zu 1000 Mal täglich auftritt. Bevorzugt betroffen sind Personen unter 35 Jahren und in dieser Altersgruppe Jugendliche zwischen dem 15. und 20. Lebensjahr. Bei etwa 15 Prozent von ihnen muss im weiteren Verlauf mit verschleißbedingten Spätschäden im Sprunggelenk gerechnet werden.

Was spricht gegen die Implantation einer Sprunggelenksprothese?

Für einen künstlichen Gelenkersatz wie die Sprunggelenksprothese ist nicht jeder Erkrankte gleichermaßen geeignet. Eine wichtige Rolle spielt vor allem die Knochenqualität: So muss die Knochensubstanz besonders des Sprungbeins noch von hinreichend guter Qualität sein und es darf auch keine extreme Osteoporose im Gelenkbereich vorliegen. Infektionen im betroffenen Gelenkbereich müssen ausgeschlossen werden, hat sie vorgelegen, sollte der Infekt seit mindestens einem Jahr beherrscht sein. Natürlich muss eine hinreichende Bandstabilität vorliegen. Auch schwere neurologische Erkrankungen mit Einschränkung der allgemeinen koordinativen Leistungsfähigkeit sind ebenso limitierende Faktoren wie allgemeine schwere Gefäßerkrankungen.

Kontraindikationen für eine Sprunggelenksprothese sind also ausgeprägte Durchblutungsstörungen des Knochens, ausgeprägt zerstörende Verlaufsformen der OSG-Arthritis, infektbedingte Gelenkzerstörungen, neuropathische Gelenkdestruktionen, Achsabweichungen des Talus von mehr als 20 Grad, deutliche Instabilitäten des OSG und bereits fehlgeschlagene Arthrodeseversuche dar.

Sprunggelenksprothese als Alternative zur Versteifungsoperation

Grundsätzlich wird man bei einer Sprunggelenksarthrose zunächst konservative Therapiemaßnahmen durchführen, die in einigen Fällen zu jahrelanger Linderung der Beschwerden führen. Wenn diese Möglichkeiten erschöpft sind, gibt es zwei operative Therapie-Optionen: Erstens die Versteifung des oberen Sprunggelenkes (Arthrodese des OSG), die zu einer Schmerzfreiheit führt, und zweitens der Einbau eines künstlichen Gelenkes.

Konventionelle operative Behandlung einer Sprunggelenksarthrose

Die Antwort des Sprunggelenkes auf die beschriebenen ungünstigen Einflüsse ist stets gleich: Schwellneigung, Ergussbildung, zunehmende Belastungsschmerzen bis hin zu nächtlichen Ruheschmerzen sind Ausdruck des fortschreitenden Knorpelabriebs im Gelenk. Schließlich entwickelt sich unter einer fortschreitenden Einsteifung des betroffenen Gelenkes das Vollbild der Arthrose.

Als erfolgversprechende operative Option stand dem Orthopäden in diesem Stadium des Verschleißes bis vor einigen Jahren nur die Versteifung des geschädigten Gelenkes zur Verfügung. Eine derartige operative Ruhigstellung führt dann zwar zur Schmerzfreiheit oder zumindest zur Schmerzarmut im betroffenen Gelenkbereich, hat aber auch nicht geringe Nachteile: So muss etwa jeder fünfte Patient damit rechnen, dass seine Versteifungsoperation misslingt, also die erwünschte knöcherne Durchbauung des ehemaligen oberen Sprunggelenkes ausbleibt. Weil dabei auch die Belastungsschmerzen nicht verschwinden, muss bei einem solchen ungünstigen Verlauf eine erneute Versteifungsoperation durchgeführt werden.

Gelingt die Versteifungsoperation, so muss die verlorengegangene Bewegungsfähigkeit im Weiteren immer von den Nachbargelenken des oberen Sprunggelenkes aufgefangen werden. Diese Mehrarbeit ist nicht folgenlos: typische und gefürchtete Spätkomplikationen der Versteifung sind die sog. Anschlussarthrosen, also überlastungsbedingte Verschleißveränderungen vor allem im unmittelbar benachbarten unteren Sprunggelenk. Bis zu 28 Prozent der vorhandenen Gelenkflächen können davon im späteren Verlauf betroffen sein.

Übrigens – auch der Lebenswandel des Patienten beeinflusst das operative Ergebnis nicht unerheblich: Übergewicht, Alkohol- und Nikotinmissbrauch sind seit langem als Faktoren für eine schlechte oder ausbleibende knöcherne Durchbauung trotz einer technisch erfolgreich verlaufenen Operation bekannt.

Künstliches Sprunggelenk statt Sprunggelenksversteifung

Eine gute Alternative zur Versteifungsoperation stellt seit einigen Jahren die Sprunggelenksprothese dar, also der künstliche Gelenkersatz des oberen Sprunggelenkes.

Das moderne künstliche Sprunggelenk ist in der Regel dreiteilig und besteht aus je einer metallischen Komponente für den Schien- und Sprungbeinknochen, zwischen denen sich ein Kunststoffgleitkern aus hochwertigen Polyethylen befindet. Das künstliche Sprunggelenk weist an der dem Knochen zugewandten Seite eine Spezialbeschichtung auf und wird im Knochen zementfrei verankert.

Die Implantation eines derartigen künstlichen Gelenkersatzes ist kein unbedingt neues technisches Verfahren, das erste Modell – die Lord-Endoprothese – wurde schon 1970 eingesetzt. Allerdings war diese Behandlungsmöglichkeit schon bald durch die hohen Frühlockerungsraten der ersten Implantate (immerhin bis zu 76 Prozent nach mehr als 5 Jahren) für lange Zeit in Misskredit geraten. Erst durch die zementfreie Verankerung der verschiedenen Endoprothesenanteile im Knochen und mit weiteren technischen Verbesserungen des Prothesendesigns konnte die Haltbarkeit des Implantates wesentlich erhöht werden.

Was geschieht bei Lockerungen der Sprunggelenksprothese?

Kommt es im Verlauf zu Lockerungen einer Sprunggelenksprothese, so sind meistens nur einzelne Komponenten betroffen. Komplettlockerungen sind selten und dann in erster Linie nach Infektionen anzutreffen. Im Lockerungsfall gibt es bisher keine allgemeingültigen operativen Strategien, auch hier entscheidet die Erfahrung des Operateurs über den weiteren Weg.

Prinzipiell kann bei aseptischen Lockerungen das Kunstgelenk u.U. komplett oder in ihren einzelnen Komponenten gewechselt werden. Kombinationen von unterschiedlichen Modellen verschiedener Hersteller sind in Abhängigkeit vom Ausmaß der Lockerung und vom Zustand des Knochens möglich. Revisionsendoprothesenmodelle wie in der Hüft- und Knieendoprothetik wären sicherlich wünschenswert, werden aber wohl auch in nächster Zukunft aufgrund der anatomischen Gegebenheiten weiterhin nur auf Einzelanfertigungen beschränkt bleiben. Wechseloperationen von gelockerten OSG-Komponenten sind noch auf Einzelfälle beschränkt.

Die klassische Arthrodese stellt nach definitivem Versagen der Sprunggelenksprothese das Therapieverfahren der Wahl dar. Um einen zu großen Längenverlust zu vermeiden, wird

Häufigkeit und Erfolgsraten bei Sprunggelenksprothesen

Eine aktuelle Übersichtsarbeit aus Amerika, hier wird allerdings noch überwiegend die Zweikomponentenendoprothese eingebaut, bestätigte 2007 eine Fünfjahresüberlebensrate von 78 Prozent und eine Zehnjahresüberlebensrate von 77 Prozent. In Europa bestätigt die Auswertung des norwegischen Endoprothesenregisters eine Fünfjahresüberlebensrate von 89 Prozent und mit 76 Prozent eine vergleichbare Zehnjahresüberlebensrate; allerdings beinhaltet diese Übersicht sämtliche Indikationen zur endoprothetischen Versorgung des Sprunggelenks. Sprunggelenksprothesen nach primären und posttraumatischen Sprunggelenksarthrosen unterscheiden sich aber auch hinsichtlich der Standzeiten von solchen bei rheumatoiden Gelenkveränderungen oder bei Hämophilie-Gelenken.

Auch wenn die Indikationen der Endoprothesenversorgung noch immer grundsätzlich diskutiert werden, so belegen doch die Zahlen, dass die Implantationen auch in Deutschland seit einigen Jahren ständig zunehmen (2009 ca. 1500 Implantationen / Jahr; zum Vergleich: Großbritannien ca. 800 / Jahr).

Die frühzeitigen Revisionsraten nach endoprothetischer Versorgung liegen bei durchschnittlich 7 Prozent und sind nur geringfügig besser als nach Versteifungseingriffen (9 Prozent). Hauptursachen der Revisionen nach Endoprothesenimplantation sind vorzeitige Lockerungen (28 Prozent), wobei hier als wichtiger Grund die Erfahrung des Operateurs („learning curve“) zu sehen ist.

Typische Fehler rund um ein künstliches Sprunggelenk sind Fehlpositionierungen, aber auch falsche Größenwahl, Fehleinschätzungen in der Bandspannung, unterlassene oder übertriebene Begleiteingriffe und andere technische Fehler während der Implantation. In Kenntnis dieses Umstandes ist vorhersehbar, dass im Einzelfall mit der zunehmenden Erfahrung in den Implantationstechniken und durch weitere technische Verbesserungen viele z.Zt. aktuelle Revisionsursachen beherrschbarer werden.

Das Verhältnis Versteifung : Sprunggelenksprothese beträgt heute international etwa 10 : 1. Trotz dieses scheinbar erdrückenden Übergewichts der Versteifungseingriffe muss man bei der Durchsicht der Literatur zur Kenntnis nehmen, dass auch die Versteifungsoperation keine echte Alternative in der primären Versorgung darstellt: weder in den frühen Revisionsraten noch bei späteren Komplikationen bietet sie bessere und überzeugendere Resultate.

Fazit: Künstliches Sprunggelenk

Unter Berücksichtigung dieser Gesichtspunkte ist für den Betroffenen nach erfolgreichem Einbau des künstlichen Gelenkes die Wiederlangung einer schmerzfreien Gelenkbelastbarkeit im oberen Sprunggelenk ein realistisches therapeutisches Ziel. Die endoprothetische Versorgung des oberen Sprunggelenkes hat heute das Stadium des Experiments eindeutig verlassen und kann gerade auch angesichts der vorliegenden Vergleichszahlen dem Betroffenen als gute therapeutische Alternative zur Versteifungsoperation angeboten werden. Es muss allerdings betont werden, dass bis heute trotz der technischen Innovationen der Erfolg dieser Endoprothetik eng mit der Erfahrung des Operateurs verknüpft ist.

Der Vorteil der Prothese gegenüber der Versteifung des oberen Sprunggelenkes liegt darüber hinaus in der kürzeren Rehabilitation. Längere Ruhigstellungen in zum Beispiel einem Gips, wie bei vielen Arthrodesen, sind bei der Prothese nicht notwendig.

Wichtige Fragen zur Sprunggelenksprothese

Bei welchen Patienten ist die Implantation einer Prothese möglich?

Um die für eine Prothese geeigneten Patienten herauszufinden, wird vor jeder Operation eine gründliche körperliche Untersuchung des Patienten erfolgen, die das Röntgen des erkrankten Gelenkes beinhaltet. Eine Kernspintomografie (NMR) kann in bestimmten Fällen eine notwendige Zusatzuntersuchung sein. Bei Durchblutungsstörungen im Bereich des Talus, Infektionen und schweren Weichteilproblemen im Bereich des Sprunggelenkes ist kein Sprunggelenksersatz möglich. Grobe Fehlstellungen im oberen Sprunggelenk können die Operation erheblich erschweren. Die Implantation eines künstlichen Sprunggelenkes ist eine technisch anspruchsvolle und schwierige Operation. Sie sollte deshalb von geübten, mit dieser Problematik vertrauten Operateuren durchgeführt werden. In Deutschland werden derzeit ca. 1.000 Sprunggelenksendoprothesen pro Jahr implantiert.

Weisen Sprunggelenksprothesen heute gute Ergebnisse auf?

Die Ergebnisse sind noch nicht ganz mit denen in der Hüftendoprothetik zu vergleichen, aber mit den modernen Implantaten gelingen ähnlich gute Standzeiten.

Kann man mit Sprunggelenksprothesen wieder normal laufen?

Der Gang ist schmerzfrei und die Beweglichkeit nahe einem gesunden Gelenk.

Kann man mit Sprunggelenksprothesen wieder normales Schuhwerk tragen?

Normale Fachprofilschuhe sind ohne Probleme tragbar, Stöckelschuhe nicht.

Die Zeit nach der Implantation einer Sprunggelenksprothese

Unmittelbar nach der Operation wird der Patient mit einer abnehmbaren Vacoped®- Schiene versorgt. Bei unkompliziertem Verlauf kann der Patient bereits am 1. Tag nach der Operation mit Hilfe aufstehen. Am 2. Tag nach der Operation wird das Bein mit der Vacoped®-Schiene einmalig kontrolliert axial voll belastet. Dies dient zur Nachkompression der Prothesen-Komponenten im Knochenlager.

Ab dem 2. Tag nach der Operation beginnen die Geh-Übungen mit der Schiene mit einer 20 kg-Teilbelastung des operierten Beins für insgesamt 6 Wochen nach der Operation. Zusätzlich wird ab diesem Tag eine so genannte „Zwischenmobilisierung“ des operierten Sprunggelenkes mit Heben und Absenken des Fußes durchgeführt. Ergänzend erfolgt die passive Beübung des Gelenkes mit einer Motorschiene. Manuelle Lymphdrainagen und Hochlagerung fördern das Abschwellen des Gelenkes.

Die Fäden werden nach abgeschlossener Wundheilung in der Regel am 12. Tag nach der Operation entfernt. Die weitere physiotherapeutische Behandlung kann dann entweder in einer stationären Anschlussheilbehandlung oder einer ambulanten Physiotherapie durchgeführt werden. Nach Ablauf von 6 Wochen postoperativ kann die Schiene abgenommen werden und zügig zur Vollbelastung übergegangen werden. Die Rehabilitationsphase dauert insgesamt ca. 12 Wochen.

Behandlungsverlaufs-Kontrolle nach der Implantation einer Sprunggelenksprothese

Die erste Röntgen-Kontrolle erfolgt unmittelbar nach der Operation. Die weiteren Röntgen-Kontrollen werden bei der Entlassung aus der stationären Behandlung und weiter 6 Wochen postoperativ, 12 Wochen postoperativ, 6 Monate postoperativ und dann jährlich jeweils im Rahmen der klinischen Kontroll-Untersuchungen durchgeführt.

Mögliche Komplikationen und Risiken

Komplikationen und Risiken bei der Versteifung

Die Versteifung im Sprunggelenk führt naturgemäß zu einem Verlust der Beweglichkeit im Sprunggelenk. Teilweise kann jedoch diese verloren gegangene Beweglichkeit durch die anliegenden Gelenke (unteres Sprunggelenk, Mittelfußgelenke) mit übernommen werden, was zu einer erhöhten Belastung dieser Gelenke führt. Häufig besteht jedoch bei normalem Gehen keine deutliche Bewegungseinschränkung.

Komplikationen treten dann auf, wenn die angrenzenden Gelenke auf den erhöhten Stress ihrerseits mit einer vorzeitigen und verstärkten Degeneration reagieren, wieder Schmerzen auftreten, Gehhilfen und Schuhmodifikationen benötigt werden und letztendlich eine erneute Operation erforderlich wird. Ein weiterer Nachteil dieser Methode ist die in der Regel 3 Monate dauernde erforderliche Ruhigstellung des eingesteiften Gelenkes, bis dieses endgültig zusammengewachsen ist. Eine weitere Komplikation kann auftreten, wenn die beiden Knochen nicht zusammenwachsen, in bis zu 20 Prozent der Fälle kann hier die Knochenheilung verzögert ablaufen oder auch komplett fehlen.

Komplikationen und Risiken bei der Sprunggelenksprothese

Wie bei anderen Operationen können bei der Implantation einer Sprunggelenksprothese Komplikationen auftreten. Ein Bruch des Innen- oder Außenknöchels entweder während der Operation oder unmittelbar nach der Operation muss dann zusätzlich operativ stabilisiert werden. Wundheilungsstörungen und andere Weichteilprobleme benötigen manchmal auch eine längere Behandlung, gelegentlich auch plastisch-chirurgische Zusatzeingriffe. In einigen Fällen müssen auch Nachfolgeoperationen durchgeführt werden. Der Grund hierfür kann zum Beispiel neben Knochenbrüchen, die Lockerung von einzelnen Prothesenkomponenten, fortbestehende Schmerzen, oder auch eine zu stark eingeschränkte Beweglichkeit sein. Selten ist ein Wechsel von Prothesenteilen oder auch eine Versteifungsoperation notwendig. Wegen der relativ geringen Knochenverluste bei den neueren Prothesenmodellen ist die Versteifungsoperation als Rückzug ohne größere Schwierigkeiten immer noch möglich.

Autoren: Dr. med. Jürgen Walpert, Dr. med. Ruprecht Freiherr von Welser, Prof. Dr. med. Bernd Fink

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