Schulterentzündung - Medizinische Experten

Entzündliche Krankheiten an der Schulter sind mannigfaltig. Sie können in der Umgebung des Schultergelenkes auftreten, wie z.B. die Sehnenverkalkung (Tendinosis calcarea), die Schleimbeutelentzündung (Bursitis), die Nervenentzündung (Schulteramyotrophie). Eine Entzündung kann aber auch das Schulterhauptgelenk betreffen.

Weitere Informationen zur Schulterentzündung (Omarthritis) finden Sie im Text weiter unten.

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Drei Krankheitsbilder der Schulterentzündung

Bei der Entzündung des Schulterhauptgelenks können drei Krankheitsbilder getrennt werden, die in ihrer Ursache, ihren Symptomen und ihrer Behandlung sehr unterschiedlich sind:

  • rheumatoide Arthritis der Schulter
  • bakterielle Schulterentzündung
  • entzündliche Schultersteife (adhäsive Kapsulitis)

Rheumatoide Arthritis der Schulter

50 bis 80 Prozent der Patienten, die an einer rheumatoiden Arthritis leiden, zeigen im Verlauf eine Beteiligung der Schultern. Betroffen sind das Schulterhauptgelenk (Glenohumeralgelenk), der Raum unterhalb des Schulterdachs (subakromialer Raum) und das Schultereckgelenk.

Der Ablauf der rheumatoiden Arthritis unterscheidet sich an der Schulter nicht grundsätzlich von dem an anderen Gelenken. Da die Schulter in besonderem Maß von der Unversehrtheit der umgebenen Weichteilstrukturen abhängig ist, kommt der entzündlichen Veränderung der Rotatorenmanschette eine besondere Bedeutung zu.

Symptome einer rheumatoiden Arthritis der Schulter

Die typischen klinischen Symptome der rheumatoiden Arthritis wie Morgensteifigkeit, schmerzhafte Bewegungseinschränkung und nächtlicher Ruheschmerz können wie an anderen Gelenken vorliegen. Es kann zu erheblichen Schwellungen des Schultergelenks kommen. Häufig bleibt die Omarthritis aber lange wenig symptomatisch, vor allem bei langjährigem Verlauf der Krankheit und wirksamer Basistherapie. Die Beschwerden stehen im Vergleich zu anderen Gelenken oft im Hintergrund.

Probleme können wegen zunehmender Funktionsdefizite der Rotatorenmanschette entstehen, die durch die Entzündung der Gelenkschleimhaut (Synovialitis) und der Schleimbeutelentzündung (Bursitis) ausgedünnt und funktionsunfähig wird. Es bestehen dann alle Zeichen einer Rotatorenmanschettenruptur mit Kraftlosigkeit. In anderen Fällen entwickelt sich die Symptomatik der Schultergelenksarthrose (Omarthrose) mit schmerzhafter Beweglichkeit. Der Befall des Schultereckgelenks führt zu einer eng umschriebenen Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit.

Diagnose einer rheumatoiden Arthritis der Schulter

Meist ist die Diagnose der rheumatoiden Arthritis bereits bekannt, wenn Schulterbeschwerden auftreten. Die Sonographie eignet sich gut, die synovialitischen Veränderungen und den Zustand der Rotatorenmanschette zu beurteilen. Im Röntgenbild sind große Usuren an der Knorpel-Knochen-Grenze des Oberarmkopfes typisch. Zu achten ist auf Defekte in der Gelenkpfanne, die sehr ausgedehnt sein können, und auf den Hochstand des Oberarmkopfes bei defekter Rotatorenmanschette.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) liefert wichtige Informationen über den Zustand der Rotatorenmanschette, die Knochenstruktur sowie den Knorpelbelag der Gelenke und die Ausdehnung der Synovialitis. Sie ist daher zur weiteren Diagnostik und Planung von operativen Schritten häufig unumgänglich.

Behandlung und Heilungsaussichten bei der rheumatoiden Arthritis der Schulter

Die systemische medikamentöse Therapie der Grunderkrankung steht an erster Stelle. Mittels Physiotherapie sollen die Muskeln gekräftigt und frühzeitig einer Bewegungseinschränkung vorgebeugt werden. Lokale Injektionen mit Kortison sind effektiv, das Schulterhauptgelenk ist auch der Radiosynoviorthese zugänglich.

In den Frühstadien der Erkrankung kann eine operative Gelenkschleimhautentfernung (Synovialektomie) und Schleimbeutelentfernung durchgeführt werden. Arthroskopische und offene Operationsverfahren kommen zur Anwendung. Schwere Verläufe bedürfen eines endoprothetischen Gelenkersatzes. Die zur Verfügung stehenden Implantate unterscheiden sich nicht von denjenigen, die bei der Schulterarthrose verwendet werden.

Bakterielle Schulterentzündung (bakterielle Omarthritis)

Unter der bakteriellen Omarthritis werden die Infektionen des Schulterhauptgelenkes oder der Schulternebengelenke zusammengefasst. Vorausgegangen sind meist Punktionen und Arzneimittelinjektionen, so dass neben dem Schulterhauptgelenk vor allem auch der subakromiale Raum als Ursprung der Bakterienbesiedlung in Frage kommt. Offene Verletzungen oder Operationen sind seltener Ursache der Infektion ebenso wie eine Aussaat von Bakterien über den Blutweg.

Die bakterielle Schulterentzündung breitet sich rasch von subakromialen Raum über einen Spalt in der Muskelmanschette in das Hauptgelenk aus und umgekehrt. Die relativ schlecht durchblutete Rotatorenmanschette wird dann von Eiter umspült und ist stark gefährdet. Unbehandelt kann der weitere Verlauf einer bakteriellen Schulterentzündung zur völligen Zerstörung des Gelenks führen.

Symptome der bakteriellen Omarthritis

Gewöhnlich berichten die Patienten über einen akuten Beginn und klagen über einen Ruhe-, aber auch einen Bewegungsschmerz. Das Schultergelenk kann geschwollen, überwärmt, gerötet und stark druckschmerzhaft sein. Gerade am Schultergelenk kann das Fehlen typischer klinischer Infektionszeichen aber in die Irre führen! Abgegrenzt werden muss die Kalkschulter (Tendinosis calcarea), die vergleichbar schmerzhafte Zustände erzeugen kann.

Diagnose der bakteriellen Schulterentzündung

Die diagnostischen Maßnahmen entsprechen denjenigen, die bei Gelenkinfektionen an anderer Lokalisation notwendig sind: Blutuntersuchung auf Entzündungszeichen, Punktion des Gelenkes mit Untersuchung der Gelenkflüssigkeit auf Entzündungszellen und Bakterien, Röntgen, Sonographie und Kernspintomographie.

Behandlung und Heilungsaussichten bei der bakteriellen Schulterentzündung

Auch die therapeutischen Grundsätze entsprechen denjenigen der allgemeinen Gelenkinfektionsbehandlung. Bei ungeklärtem klinischem Bild ist eine ungezielte antibiotische Therapie falsch. Im Vordergrund steht die chirurgische Behandlung der Schulterentzündung, die im Frühstadium arthroskopisch erfolgen kann, in weiter fortgeschrittenen Stadien ist eine offene operative Gelenkbehandlung erforderlich. Ziel ist eine Säuberung des Gelenks und Entfernung von bereits abgestorbenem und stark entzündlichem Gewebe. Ggf. muss eine zweite und dritte chirurgische Behandlung erfolgen. Begleitend wird eine gezielte Antibiotikatherapie nach Keimspektrum eingeleitet.

Wird die Schulterentzündung in einem frühen Stadium erkannt und richtig behandelt, bestehen gute Aussichten, die Infektion vollständig zur Ausheilung zu bringen und ein voll funktionsfähiges Schultergelenk zu erhalten. Wird die Behandlung zu spät oder unzureichend durchgeführt, kann das Schultergelenk einen schweren, dauerhaften Schaden nehmen.

Entzündliche Schultersteife (adhäsive Kapsulitis)

Als adhäsive Kapsulitis wird das eigenständige Krankheitsbild einer Schultersteife mit Einschränkung der glenohumeralen Beweglichkeit (Schulterhauptgelenk) bezeichnet. Im Gegensatz zu den Schulterteilsteifen, die sich bei längerer Schonhaltung des Gelenks nach Trauma, Infektion oder Operation entwickeln (sekundäre Schultersteife), fehlen bei der adhäsiven Kapsulitis klinische, radiologische oder anamnestische Hinweise für die Krankheitsentstehung.

Die Ursache für diese Erkrankung ist unklar, diskutiert wird eine Störung der Bindegewebszellen. Die Einordnung der adhäsiven Kapsulitis in die Gruppe der entzündlichen Erkrankungen ist fraglich, zumal feingeweblich eine Entzündung der Gelenkkapsel nicht regelhaft, allenfalls in der Anfangsphase nachweisbar ist. Später kennzeichnet die starke Vermehrung der Bindegewebszellen und die Strukturveränderung der Bindegewebsfasern das mikroskopische Bild. Es resultiert nicht nur in einer Verdickung der Gelenkkapsel, sondern auch in einer starken Verkleinerung des Gelenkraumes und schließlich einer starken Bewegungseinschränkung.

Symptome der Schultersteife (adhäsive Kapsulitis)

Die adhäsive Kapsulitis trifft bevorzugt Frauen zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. In einem Drittel der Fälle sind beide Schultern betroffen. Der Spontanverlauf der adhäsiven Kapsulitis lässt sich in drei Stadien einteilen:

In der initialen „freezing phase“ (Gelenk friert ein) kommt es zu einer raschen und schmerzhaften Einsteifung des Schultergelenks. In der „frozen phase“ (Gelenk ist gefroren) gehen die Schmerzen langsam zurück und die Einsteifung erreicht ihren Höhepunkt. In der anschließenden „melting phase“ (Gelenk taut auf) gehen die Schmerzen vollständig zurück und das Ausmaß der Beweglichkeit normalisiert sich wieder.

Der Krankheitsprozess zieht sich über viele Monate hin, die Phasen sind etwa gleich lang. Die zwischenzeitlich eintretende Bewegungseinschränkung kann beträchtlich sein und den Gebrauch des Arms erheblich behindern. Betroffen sind vor allem die Außendrehung und die Abspreizung des Schultergelenks.

Diagnose der Schultersteife (adhäsive Kapsulitis)

Labor und Röntgenaufnahmen zeigen bis auf eine geringe Abnahme der Knochendichte durch die Inaktivität gegen Ende der Erkrankung keine Auffälligkeiten. Beweisend ist die Arthrographie mit nur schmalem Kontrastmittelsaum um den Humeruskopf und fehlender Aussackung der Gelenkkapsel vor allen Dingen nach unten.

Behandlung und Heilungsaussichten bei der entzündlichen Schultersteife

Regelhaft kommt es innerhalb 24 Monaten zur Ausheilung der Erkrankung, nahezu unabhängig von einer zwischenzeitlich durchgeführten Therapie. Vereinzelt kommen jedoch auch fortbestehende (Teil-)Steifen wie bei sekundären Schultersteifen vor. Prinzipiell kann deshalb der Spontanverlauf abgewartet werden. Eine Behandlung richtet sich rein symptomatisch gegen den Schmerz und versucht mit Krankengymnastik die aktuelle Beweglichkeit und Muskelkraft zu erhalten. Im Stadium I steht die Medikation mit nichtsteroidalen Antiphlogistika im Vordergrund, mit physiotherapeutischer Mobilisationsbehandlung sollt erst nach Abklingen der akuten Symptomatik begonnen werden.

Andere Therapieverfahren versuchen, den spontanen Verlauf abzukürzen. Neben dem lange Zeit üblichen Brisement der Schulter (Mobilisation in kurzer Narkose) sind die Arthroskopie mit Dehnung der Gelenkkapsel oder gar operativer Lösung der Kapsel, die Arthrographie mit zusätzlicher Instillation von lokalem Betäubungsmittel und Kortison unter hohem Druck als mehr oder minder invasive Verfahren zu nennen. Es kann zu einer vorübergehenden Besserung kommen, die in Einzelfällen dem Patienten den Krankheitsverlauf leichter zu überbrücken hilft.

Autoren: Prof. Dr. med. Wolfgang Rüther, Dr. med. Martin Fürst

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